超声引导上肢阻滞

外周神经阻滞技术传统上是基于表面解剖标志和神经刺激的神经识别来执行的。个体之间的解剖差异通常使这些技术变得困难，并可能导致不同程度的成功和严重并发症，例如出血、神经损伤、局部麻醉剂全身毒性 (LAST) 和气胸。超声是第一种在区域麻醉实践中广泛使用的成像方式。超声引导区域麻醉 (UGRA) 使用实时成像来识别个体解剖变化，精确引导针头推进，最大限度地减少局部麻醉剂剂量，并可视化目标结构周围的药物沉积（图 1）。与传统方法相比，这些优势提高了神经阻滞的安全性、有效性和效率 [1, 2]。鉴于其浅表位置，臂丛神经及其分支特别适合超声检查，高频 (>10 MHz) 线性阵列探头可提供高分辨率图像。

1. 臂丛神经解剖

图 1 安全超声引导下区域麻醉的核心组成部分。图像在所需的解剖区域中采集，并通过调整景深、增益（亮度）和焦点进行优化。广泛的解剖扫描可以识别目标结构和要避免的结构，例如血管和肺，以规划安全的针路。针头被实时引导到目标，同时保持针尖的视野。局部麻醉剂的沉积是实时可视化的。（经 www.usra.ca 许可转载）

需要全面了解臂丛神经解剖学以促进块放置和优化患者特定的块选择。臂丛神经阻滞的四个传统“窗口”是肌间沟水平（根）、锁骨上水平（主干和分裂）、锁骨下水平（索）和腋窝水平（分支）。图。 2）。然而，最好将臂丛神经视为一个连续体，几乎可以在其过程中的任何地方进行成像和麻醉。

臂丛神经为上肢提供感觉和运动神经支配。它起源于第五颈椎（C5）的腹侧初级支到第一胸椎（T1）脊神经根，并从颈部延伸到腋窝的顶端。图。 3）。可变的贡献也可能来自 C4 到 T2 神经。 C5 和 C6 支通常在中斜角肌的内侧边缘附近联合形成神经丛的上干。 C7 支成为中干，C8 和 T1 支联合形成下干。 C7 横突无前结节，便于超声识别 C7 神经根 [3, 4]。根部和躯干穿过斜角肌间沟，这是前斜角肌和中斜角肌之间可触及的表面解剖标志。三个躯干在第一肋骨的外侧边界处经历主要的解剖分离成前（屈肌）和后（伸）分裂[5]。上、中干前部形成神经丛外侧索，三干后部形成后索，下干前部形成内侧索。三根绳索分开并产生神经丛的末端分支，每条绳索具有两个主要的末端分支和可变数量的次要中间分支。外侧脊髓提供肌皮神经和正中神经的外侧成分。后束通过桡神经和腋神经供应上肢背侧。内侧束提供尺神经和正中神经的内侧成分。内侧脊髓的重要中间分支包括手臂和前臂的内侧皮神经和肋间臂神经 (T2)，以支配手臂内侧的皮肤 [4, 5]。胸外侧神经（C5-7）和胸内侧神经（C8，T1）供应胸肌；胸长神经（C5-7）供应前锯肌；胸背神经（C6-8）供应背阔肌；肩胛上神经支配冈上肌和冈下肌。

颈浅丛 (C1-4) 紧邻臂丛并产生膈神经 (C3-5)，为膈肌提供运动神经支配，位于前斜角肌腹侧；锁骨上神经（C3-4）提供从肩部“海角”到肩胛骨外侧缘的感觉。

2. 间块

解剖学

臂丛神经的根部位于由前斜角肌和中斜角肌定义的斜角肌间沟中。在身材苗条的患者中，通常可以沿胸锁乳突肌外侧缘在甲状软骨（C6）水平触及该沟。

认知辅助：C6 椎骨水平的臂丛神经横切面。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要：肌间沟臂丛阻滞

迹象

肌间沟阻滞仍然是肩部手术麻醉和镇痛的首选方法，因为它针对神经丛的近端根部（C4-C7）。斜角肌间隙不是一个封闭的筋膜平面，因为局部麻醉剂向近端扩散，包括非臂丛锁骨上神经（C3-C4），它为肩部“海角”和膈神经（C3- 5），它供应同侧的偏侧膈肌[6]。这种方法始终阻断 C5 和 C6 根部，因此提供可靠的肩部镇痛/麻醉。三角肌和二头肌无力是典型的发现。这种方法通常可以避免神经丛的更多尾根（C8-T1）[7]。

认知辅助：使用肌间沟臂丛阻滞的麻醉分布。左：皮刀，中：肌刀，右：骨刀。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要：肌间沟臂丛阻滞

程序

患者仰卧位，头部向对侧转 45°，手臂在一侧内收。建议使用高频线性探头 (>10 MHz)。由于神经丛通常非常浅表（<3 cm），22 号、50 毫米的阻滞针就足够了。在环状软骨（C6）水平的轴向斜平面中，在颈部的侧面获得了肌间沟区丛根的横向图像（图。 4）。前斜角肌和中斜角肌定义了斜角肌间沟，位于颈动脉和颈内静脉外侧的胸锁乳突肌深处 [8]。

肌间沟神经根最好在 C5-7 水平成像，它们的横截面呈圆形或椭圆形。颈部区域的紧凑解剖结构和神经和血管的低回声特性使得首先将神经丛干定位在锁骨上水平是谨慎的，因为与锁骨下动脉的解剖关系是高度可靠的。然后可以通过使用“回溯”方法在头侧定位肌间沟根。通过使用颈椎的骨性标志来识别各个根部水平。与更近端的颈椎不同，C7 椎骨没有前结节。图。 5)，因此 C6 和 C7 颈椎的横突可以很容易地通过前结节的存在（在 C6 中）或不存在（在 C7 中）来区分。彩色多普勒可用于识别位于横突附近的椎动脉和静脉，横突位于肌间沟深处。 C6椎体横突有前结节和后结节（图。 6）。 C6的前结节（Chassaignac's tubercle）是所有颈椎骨中最突出的；它的前面是颈动脉，后面是椎动脉。最近的数据表明，超声引导减少了进行肌间沟阻滞所需的进针次数，并实现了对下躯干的更一致的麻醉 [9, 10]。

图 5 (a, b) C7椎骨。当 C7 神经根在前斜角肌 (Sc. A) 和中斜角肌 (Sc. M) 之间穿过时，位于椎动脉（星号）的后方。 C6（分裂）和C5的神经根也可见。请注意，C7 缺少前结节。（经 www.usra.ca 许可转载）

图 5 的反向超声解剖图。Sc。 A、前斜角肌； Sc。 M，中斜角肌。

图 6 (a, b)，C6 椎骨。 C6神经根在前结节和后结节之间可见。 C5 神经根也更表面可见。（经 www.usra.ca 许可转载）

肌间沟阻滞最常见的副作用之一是膈神经麻痹，导致短暂的膈肌麻痹[11]。虽然它在健康患者中通常无症状，但在呼吸储备有限的患者中可能耐受性差。因此，肌间沟阻滞在患有严重呼吸系统疾病的患者中是相对禁忌的。超声引导下的肌间沟阻滞仅需 5 mL 局部麻醉剂即可提供足够的术后镇痛。与更常用的 20 mL 相同局麻药剂量相比，低剂量阻滞可降低膈肌麻痹的发生率和严重程度 [12]。对于关注膈肌麻痹的患者，肌间沟阻滞的替代方法是肩胛上神经阻滞和腋神经阻滞的组合[13]。

机械性神经损伤可能表现为神经系统症状，如持续性疼痛、运动功能丧失以及短暂或永久性感觉异常。锁骨上方的臂丛神经与非神经结缔组织的比例非常高，因此需要高度护理，因为据推测神经根可能会增加机械损伤的风险 [14, 15]。区域麻醉实践期间无意的神经内注射比以前认为的更常见 [16]。一个新兴的研究领域集中在确定局部麻醉剂的最佳沉积平面，既要足够靠近神经目标以产生传导麻醉，又要足够远以防止无意的神经内注射。图。 7) [17, 18]。无意的硬膜外或脊髓麻醉和脊髓损伤是肌间沟阻滞非常罕见的并发症 [19]。

图7（a）“常规”肌间沟块，其中针尖位于两个根部之间。 (b) 臂丛神经根和斜角肌之间更保守的针尖位置。更保守的注射会导致局部麻醉剂的“半月形”扩散。 AS，前斜角肌； MS，中斜角肌。（经 Sites 等人许可转载。[18]

在进行肌间沟阻滞时，椎动脉靠近神经根需要高度警惕。动脉的口径与神经根相似，在超声上也出现低回声。即使是向椎动脉中注入非常少量的局部麻醉剂，也可能导致直接的中枢神经系统毒性和癫痫发作。常规使用彩色多普勒来帮助识别血管解剖有助于预防这种并发症。

3. 锁骨上阻滞

解剖学

在锁骨上区域，臂丛神经在躯干（上、中、下）及其各自的前部和后部的水平上最为密集。这解释了它在潜伏期短和完全、可靠麻醉方面的传统声誉 [20]。臂丛神经位于锁骨下动脉的外侧和后方，因为它们都穿过第一肋并在锁骨下方朝向腋窝。

认知辅助：臂丛神经和锁骨下动脉的解剖。 BPS，臂丛神经鞘； CL，锁骨； ASM，前斜角肌； SA，锁骨下动脉； SV，锁骨下静脉； SSA，肩胛上动脉； TCA，颈横动脉； DSA，肩胛背动脉。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要：锁骨上臂丛神经阻滞。

迹象

臂丛神经的锁骨上入路适用于手臂、前臂或手部的手术。

认知辅助：锁骨上臂丛神经阻滞的麻醉分布。左：皮刀，中：肌刀，右：骨刀。
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程序

患者仰卧位，头部向对侧转动 45°，手臂向一侧内收并略微伸展以“打开”锁骨上窝。建议使用高频线性探头 (>10 MHz)。神经丛通常是浅表的（距离皮肤表面<3 cm），因此对于大多数患者来说，22 号、50 毫米的阻滞针就足够了。锁骨下动脉和臂丛神经的横切面是通过在平行于锁骨的冠状斜平面上扫描锁骨上窝，将超声波束对准胸腔获得的。图。 8）。锁骨下动脉是主要的超声标志，从纵隔上升并横向穿过肺圆顶的胸膜表面，然后到达第一肋。低回声的神经干位于第一肋的头侧和锁骨下动脉的后外侧，看起来像“葡萄簇”。

图 8 锁骨上阻滞。插图描绘了锁骨上阻滞后的预期麻醉分布。当臂丛神经在锁骨下方和第一肋上方走行时，躯干开始分叉成前部和后部。神经丛位于锁骨下动脉的后方和外侧，两者都覆盖在第一肋上，紧邻胸膜和肺。经典的超声视图描绘了在锁骨下动脉外侧和第一肋上方捆绑在一起的低回声树干，当超声波束被骨骼衰减时，它会投射声影。请注意，胸膜不会在相同程度上阻碍超声波束的通过。（版权所有 2009 美国局部麻醉和疼痛医学学会。经许可使用。保留所有权利）

正确识别上述结构的超声解剖对于锁骨上阻滞的安全实施和气胸的预防至关重要。尽管在超声成像中肋骨和胸膜表面都表现为高回声线性表面，但许多特征可以帮助区分两者。第一肋下方有一个黑暗、无回声的区域，而胸膜下方的区域通常呈现出带有“彗星尾巴”标志的闪烁品质。胸膜表面随着正常呼吸和锁骨下动脉搏动而移动，而肋骨没有明显的移动[21]。

优化图像后，将针沿内侧或外侧方向在平面内推进。局部麻醉剂在神经丛隔室内输送，确保扩散到上、中和下躯干。下躯干通常位于所谓的“角落口袋”中（图。 9) 紧邻第一肋骨上方和锁骨下动脉外侧 [22]。它可能需要专门针对以确保较低的躯干阻塞。

图 9 锁骨下动脉 (a) 和第一肋之间的“角袋”中的锁骨上阻滞。（经 www.usra.ca 许可转载）

在引入超声引导之前的几十年里，锁骨上阻滞一直不受欢迎，因为存在气胸的显着风险。尽管尚未进行直接的比较研究，但在阻滞执行期间持续实时成像第一肋和胸膜的能力可以将这种风险降至最低。 3000 个神经刺激器引导的锁骨上血管周围阻滞病例系列估计气胸的风险为 0.1% [23, 24]。

超声引导下锁骨上神经阻滞中膈肌麻痹的发生率尚未明确，但远低于与神经刺激技术相关的 50% 的发生率 [25, 26]。在一个连续 510 例无呼吸功能障碍患者的超声引导下锁骨上阻滞的病例系列中，1% 的病例出现症状性膈肌麻痹 [21]。对于不能耐受同侧膈肌功能丧失的患者，在执行此阻滞时仍应谨慎。该病例系列中其他不常见的并发症是霍纳综合征 (1%)、意外血管穿刺 (0.4%) 和短暂感觉障碍 (0.4%)。 50% 的患者进行 UGRA 锁骨上阻滞所需的最小麻醉剂量为 23 mL，这与传统神经定位技术的推荐体积相似 [27]。同时使用神经刺激似乎并不能提高超声引导下臂丛神经阻滞的疗效 [28]。

4. 锁骨下块

解剖学

在锁骨下丛水平，索位于腋动脉第二部分周围的胸大肌和胸小肌后面；神经丛的外侧束位于上方和外侧，后束位于动脉的后方，内侧束位于动脉的后方和内侧。锁骨下入路是臂丛神经窗的最深处，脊髓距离皮肤约 4-6 cm [29]。

认知辅助：臂丛索及其与腋动脉的关系。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要：锁骨下臂丛神经阻滞。

迹象

这种臂丛神经入路与锁骨上阻滞具有相似的适应症 [30]。

认知辅助：锁骨下臂丛神经阻滞的麻醉分布。左：皮刀，中：肌刀，右：骨刀。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要：锁骨下臂丛神经阻滞。

程序

患者仰卧位，手臂在侧面内收或在肩部外展 90°。线性和弯曲探头均可用于在矢状面旁对喙突附近该区域的神经丛进行成像 [31]。在儿童或身材苗条的成人中，可以使用 10 MHz 探头 [32]。然而，对于许多成年人来说，可能需要较低分辨率的探头（例如，4-7 MHz）才能获得所需的高达 5-6 cm 的图像穿透力。通常需要一个 22 号 80 毫米的块针。腋动脉和静脉可以很容易地在横向视图中识别，在旁矢状面扫描（图。 10）。三个相邻的臂丛神经索呈高回声，外侧索最常见于相对于动脉的 9 点至 12 点位置，内侧索低于动脉（12 点至 3 点位置），和动脉后方的后索（5-9 点钟位置）[33]。将手臂外展 110° 并外旋肩部使神经丛远离胸部并更靠近皮肤表面，通常可以改善脊髓的识别 [34]。阻滞针通常在平面内插入，超声波束沿矢状面沿头尾方向定向。必须避免内侧针头朝向胸壁，因为这种方法仍然存在气胸风险 [35]。局部麻醉剂在动脉后方呈“U”形沉积，可为三根脊髓提供一致的麻醉 [36, 37] (图。 11）。可以在不影响阻滞成功率或起效时间的情况下进行低剂量超声引导下锁骨下阻滞 (16 ± 2 mL) [38]。在锁骨下水平麻醉臂丛神经的优点是能够持续麻醉手臂，包括腋窝和肌皮神经，气胸和膈肌麻痹的风险有限[39]。

图 10 锁骨下阻滞。插图描绘了锁骨下阻滞后的预期麻醉分布。在这个喙突入路的图示中，脐带在腋动脉第二部分的外侧、后部和内侧具有其特征性位置。内侧脊髓经常位于腋动脉和静脉之间（4 点钟位置）。动脉与脊髓的关系存在相当大的差异，如右上插图中的彩色编码脊髓所示（外侧脊髓，绿色；内侧脊髓，蓝色；后脊髓，橙色）。颜色饱和度与位于特定位置的绳索的预期频率相关：饱和度越深，在该位置发现绳索的频率越高。（版权所有 2009 美国局部麻醉和疼痛医学学会。经许可使用。保留所有权利）

图 11 锁骨下阻滞，针头从头侧接近腋动脉 (A)。外侧 (L)、内侧 (M) 和后 (P) 绳索位于动脉周围。腋静脉 (V) 和胸大肌 (Pec M) 和胸小肌 (Pec m) 以及胸膜清晰可见。（经 www.usra.ca 许可转载）

5. 腋窝阻滞

解剖学

臂丛神经的腋窝入路靶向神经丛的末端分支，包括正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经。肌皮神经通常从腋窝近端的外侧脊髓出发，除非特别针对，否则通常通过腋窝入路避开。

认知辅助：腋窝臂丛的终末神经。 CNA，手臂皮神经； MN，正中神经； RN，桡神经； UN，尺神经； McN，肌皮神经； AA，腋动脉； IcbN，肋间臂神经。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要：腋窝臂丛神经阻滞。

迹象

腋窝臂丛神经阻滞最适合肘部远端的上肢手术。

认知辅助：腋下臂丛神经阻滞的麻醉分布。左：皮刀，中：肌刀，右：骨刀。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要：腋窝臂丛神经阻滞。

程序

患者仰卧位，手臂在肩部外展 90°。建议使用高频线性探头 (>10 MHz)，22 号 50 毫米针头就足够了。换能器沿腋窝折痕放置，在腋窝顶点处垂直于手臂的长轴。正中神经、尺神经和桡神经通常位于靠近腋动脉的近侧臂前肌区（二头肌和喙肱肌）和后肌区（背阔肌和大圆肌）之间[40]（图。 12)。联合肌腱是主要的超声标志，由背阔肌和大圆肌的肌腱汇合而成[41]。神经分支和腋动脉位于该肌腱的表面。腋窝水平的神经分支具有混合回声和代表低回声神经束和高回声非神经纤维混合的“蜂窝”外观。正中神经通常位于动脉前内侧，尺神经位于动脉内侧，桡神经位于动脉后内侧，沿联合肌腱。图。 13）。肌皮神经通常更靠近近端分支，可能位于二头肌和喙肱肌之间的平面内 [42]。建议对每个单独的神经进行单独的阻滞，以确保完全麻醉。与其他臂丛神经入路类似，由于所有终末神经都位于浅表位置，因此使用平面针入路很有用。与非图像引导技术相比，超声引导与更高的阻滞成功率和更少的局麻药用量有关 [43, 44]。

图 12 腋窝阻滞。左上插图描绘了腋窝阻滞后的预期麻醉分布。四个末端神经以它们与腋动脉的经典关系绘制，而腋动脉又与显示高回声神经的超声解剖相关。注意：与图示相关，超声插图从患者正常观察的方式顺时针旋转 90°。终末神经与腋动脉的关系存在显着差异。右上方插图将这些变化描绘为动脉周围不同位置的颜色编码神经（桡神经，橙色；尺神经，蓝色；正中神经，绿色）。颜色饱和度与位于特定位置的神经的预期频率相关；饱和度越深，在该位置发现神经的频率就越高。肌皮神经 (MC) 位于喙肱肌和二头肌之间的筋膜平面上。（版权所有 2009 美国局部麻醉和疼痛医学学会。经许可使用。保留所有权利）

图 13 联合腱（CJT）水平的腋窝阻滞。正中神经 (M)、尺神经 (U) 和桡神经 (R) 靠近腋动脉 (A)。后声增强 (PAE) 效应有时会被误解为桡神经。这可以通过追踪桡神经的过程来验证。（经 www.usra.ca 许可转载）

6. 麻醉上肢远端周围神经

如果使用丛入路“遗漏”了单个神经区域，则麻醉远端手臂或前臂中的单个神经可能是有用的补充阻滞。沿着上肢扫描，这些周围神经可能会在其路径的许多位置被跟踪和阻塞。通常，5 mL 的局部麻醉溶液足以单独阻断任何终末神经。

手臂中的一些位置经常使用：正中神经可以位于肘部折痕近端和肱动脉内侧（图。 14）。桡神经可位于手臂远端的外侧，深至肱肌和肱桡肌，至肱骨浅表。图。 15）。尺神经可能在远端臂（靠近尺骨沟）或前臂中被阻塞，它纵向行进，靠近尺动脉（图。 16).

图 14 远端臂正中神经阻滞。 (1)超声探头放置。 (2)超声换能器范围内的解剖结构。 (3) 远端臂正中神经（箭头）超声图像。 BA 肱动脉、BM 肱二头肌、肱桡肌、Brc 肱肌、肱骨、肱三头肌

图 15 远端臂桡神经阻滞。 (1)超声探头放置。 (2)超声换能器范围内的解剖结构。 (3) 远端臂桡神经（箭头）的超声图像。 BA 肱动脉、BM 肱二头肌、肱桡肌、Brc 肱肌、肱骨、肱三头肌

图 16 远端臂尺神经阻滞。 (1)超声探头放置。 (2)超声换能器范围内的解剖结构。 (3) 远端臂尺神经（箭头）的超声图像。 BA 肱动脉、BM 肱二头肌、肱桡肌、Brc 肱肌、肱骨、肱三头肌

7.总结

本课程概述了超声引导下臂丛神经及其终末神经阻滞的一些常用方法。超声引导下的区域麻醉是一个快速发展的领域。超声技术的最新进展提高了便携式设备的分辨率，改善了神经结构的图像质量和与周围神经阻滞相关的区域解剖结构。对解剖结构进行实时成像、在图像下引导阻滞针和定制局部麻醉剂扩散的能力是超声成像相对于传统技术的独特优势，并且比较研究越来越多地表明在疗效和安全性方面的优势。