超声引导上肢阻滞

传统上，外周神经阻滞技术主要依据体表解剖标志识别神经并进行神经刺激。然而，个体间的解剖结构差异常常使这些技术难以操作，导致成功率不一，并可能引发出血、神经损伤、局部麻醉药全身毒性（LAST）和气胸等严重并发症。超声是首个广泛应用于区域麻醉的影像学检查方法。超声引导区域麻醉（UGRA）利用实时成像技术，能够识别个体解剖结构差异，精确引导进针，最大限度地减少局部麻醉药剂量，并可视化靶组织周围的药物沉积情况（图1）。与传统方法相比，这些优势显著提高了神经阻滞的安全性、有效性和效率。由于臂丛神经及其分支位置表浅，因此特别适合进行超声检查，高频（>10 MHz）线阵探头可提供高分辨率图像。

1. 臂丛神经解剖

图 1 安全超声引导下区域麻醉的核心组成部分。图像在所需的解剖区域中采集，并通过调整景深、增益（亮度）和焦点进行优化。广泛的解剖扫描可以识别目标结构和要避免的结构，例如血管和肺，以规划安全的针路。针头被实时引导到目标，同时保持针尖的视野。局部麻醉剂的沉积是实时可视化的。（经 www.usra.ca 许可转载）

需要全面了解臂丛神经解剖学以促进块放置和优化患者特定的块选择。臂丛神经阻滞的四个传统“窗口”是肌间沟水平（根）、锁骨上水平（主干和分裂）、锁骨下水平（索）和腋窝水平（分支）。图 2）。然而，最好将臂丛神经视为一个连续体，几乎可以在其过程中的任何地方进行成像和麻醉。

臂丛神经为上肢提供感觉和运动神经支配。它起源于第五颈椎（C5）的腹侧初级支到第一胸椎（T1）脊神经根，并从颈部延伸到腋窝的顶端。图 3C4至T2神经也可能提供不同程度的支配。C5和C6神经支通常在斜角肌中部内侧缘附近汇合，形成神经丛上干。C7神经支形成中干，C8和T1神经支汇合形成下干。C7横突前部无结节，这有利于超声检查识别C7神经根。神经根和神经干穿过斜角肌间沟，这是位于前斜角肌和中斜角肌之间的一个可触及的体表解剖标志。三个神经干在第一肋骨外侧缘处分为前支（屈肌支）和后支（伸肌支）。上干和中干的前支形成神经丛外侧束，三个神经干的后支形成后束，下干的前支形成内侧束。这三条神经束分叉并发出神经丛的终末支，每条神经束都有两条主要的终末支和数量不等的次要中间支。外侧束发出肌皮神经和正中神经的外侧部分。后束通过桡神经和腋神经支配上肢背侧。内侧束发出尺神经和正中神经的内侧部分。内侧束的重要中间支包括上臂和前臂的内侧皮神经以及支配上臂内侧皮肤的肋间臂神经（T2）。胸外侧神经（C5-7）和胸内侧神经（C8，T1）支配胸肌；胸长神经（C5-7）支配前锯肌。胸背神经（C6-8）支配背阔肌；肩胛上神经支配冈上肌和冈下肌。

颈浅丛 (C1-4) 紧邻臂丛并产生膈神经 (C3-5)，为膈肌提供运动神经支配，位于前斜角肌腹侧；锁骨上神经（C3-4）提供从肩部“海角”到肩胛骨外侧缘的感觉。

2. 间块

解剖学

臂丛神经的根部位于由前斜角肌和中斜角肌定义的斜角肌间沟中。在身材苗条的患者中，通常可以沿胸锁乳突肌外侧缘在甲状软骨（C6）水平触及该沟。

认知辅助：C6 椎骨水平的臂丛神经横切面。

迹象

臂丛神经间隙阻滞仍然是肩部手术麻醉和镇痛的首选方法，因为它针对的是臂丛神经的近端神经根（C4-C7）。臂丛神经间隙并非一个封闭的筋膜平面，局部麻醉药的扩散会向上延伸，包括支配肩部“披肩”感觉的非臂丛神经锁骨上神经（C3-C4）和支配同侧膈肌的膈神经（C3-5）。因此，该方法能够有效地阻滞C5和C6神经根，从而为肩部手术提供可靠的镇痛/麻醉。三角肌和肱二头肌无力是典型的临床表现。臂丛神经的尾侧神经根（C8-T1）通常不受此方法的影响。

认知辅助：使用肌间沟臂丛阻滞的麻醉分布。左：皮刀，中：肌刀，右：骨刀。

程序

患者仰卧位，头部向对侧转 45°，手臂在一侧内收。建议使用高频线性探头 (>10 MHz)。由于神经丛通常非常浅表（<3 cm），22 号、50 毫米的阻滞针就足够了。在环状软骨（C6）水平的轴向斜平面中，在颈部的侧面获得了肌间沟区丛根的横向图像（图 4）。前斜角肌和中斜角肌界定了斜角肌间沟，该沟位于胸锁乳突肌深面，颈动脉和颈内静脉外侧。

肌间沟神经根最好在 C5-7 水平成像，它们的横截面呈圆形或椭圆形。颈部区域的紧凑解剖结构和神经和血管的低回声特性使得首先将神经丛干定位在锁骨上水平是谨慎的，因为与锁骨下动脉的解剖关系是高度可靠的。然后可以通过使用“回溯”方法在头侧定位肌间沟根。通过使用颈椎的骨性标志来识别各个根部水平。与更近端的颈椎不同，C7 椎骨没有前结节。图 5)，因此 C6 和 C7 颈椎的横突可以很容易地通过前结节的存在（在 C6 中）或不存在（在 C7 中）来区分。彩色多普勒可用于识别位于横突附近的椎动脉和静脉，横突位于肌间沟深处。 C6椎体横突有前结节和后结节（图 6第六颈椎前结节（Chassaignac结节）是所有颈椎中最突出的结节；其前方以颈内动脉为界，后方以椎动脉为界。近期数据显示，超声引导可减少行斜角肌间阻滞所需的穿刺次数，并能更稳定地实现下躯干的麻醉。

图 5 (a, b) C7椎骨。当 C7 神经根在前斜角肌 (Sc. A) 和中斜角肌 (Sc. M) 之间穿过时，位于椎动脉（星号）的后方。 C6（分裂）和C5的神经根也可见。请注意，C7 缺少前结节。（经 www.usra.ca 许可转载）

图 5 的反向超声解剖图。Sc。 A、前斜角肌； Sc。 M，中斜角肌。

有效缓解肩部和手臂疼痛。
口袋里的上肢阻滞指导。

图 6 (a, b)，C6 椎骨。 C6神经根在前结节和后结节之间可见。 C5 神经根也更表面可见。（经 www.usra.ca 许可转载）

臂丛神经阻滞最常见的副作用之一是膈神经麻痹，导致短暂性半侧膈肌麻痹。虽然健康患者通常无症状，但呼吸储备有限的患者可能难以耐受。因此，臂丛神经阻滞相对禁忌用于患有严重呼吸系统疾病的患者。超声引导下臂丛神经阻滞仅需5 mL局部麻醉药即可提供足够的术后镇痛。与常用的20 mL相同局部麻醉药相比，低剂量阻滞可降低半侧膈肌麻痹的发生率和严重程度。对于担心半侧膈肌麻痹的患者，臂丛神经阻滞的替代方案是联合肩胛上神经阻滞和腋神经阻滞。

机械性神经损伤可表现为持续性疼痛、运动功能丧失以及短暂性或永久性感觉异常等神经系统症状。锁骨上方的臂丛神经与非神经结缔组织的比例非常高，因此需要高度谨慎的护理，因为据推测，神经根可能更容易受到机械性损伤。区域麻醉过程中意外的神经内注射比之前认为的更为常见。一个新兴的研究领域致力于确定局部麻醉药的最佳注射平面，使其既足够接近神经靶点以产生传导性麻醉，又足够远以防止意外的神经内注射。图 7）意外硬膜外或脊髓麻醉以及脊髓损伤是臂丛神经阻滞术非常罕见的并发症。

图7（a）“常规”肌间沟块，其中针尖位于两个根部之间。 (b) 臂丛神经根和斜角肌之间更保守的针尖位置。更保守的注射会导致局部麻醉剂的“半月形”扩散。 AS，前斜角肌； MS，中斜角肌。（经 Sites 等人许可转载。[18]

在进行肌间沟阻滞时，椎动脉靠近神经根需要高度警惕。动脉的口径与神经根相似，在超声上也出现低回声。即使是向椎动脉中注入非常少量的局部麻醉剂，也可能导致直接的中枢神经系统毒性和癫痫发作。常规使用彩色多普勒来帮助识别血管解剖有助于预防这种并发症。

3. 锁骨上阻滞

解剖学

在锁骨上区，臂丛神经在其干（上干、中干和下干）及其各自的前支和后支水平处分布最为密集。这解释了其传统上以起效快、麻醉效果完全可靠而闻名的原因。臂丛神经位于锁骨下动脉的外侧和后方，两者均跨越第一肋骨，并沿锁骨下方延伸至腋窝。

认知辅助：臂丛神经和锁骨下动脉的解剖。 BPS，臂丛神经鞘； CL，锁骨； ASM，前斜角肌； SA，锁骨下动脉； SV，锁骨下静脉； SSA，肩胛上动脉； TCA，颈横动脉； DSA，肩胛背动脉。

迹象

臂丛神经的锁骨上入路适用于手臂、前臂或手部的手术。

认知辅助：锁骨上臂丛神经阻滞的麻醉分布。左：皮刀，中：肌刀，右：骨刀。

程序

患者仰卧位，头部向对侧转动 45°，手臂向一侧内收并略微伸展以“打开”锁骨上窝。建议使用高频线性探头 (>10 MHz)。神经丛通常是浅表的（距离皮肤表面<3 cm），因此对于大多数患者来说，22 号、50 毫米的阻滞针就足够了。锁骨下动脉和臂丛神经的横切面是通过在平行于锁骨的冠状斜平面上扫描锁骨上窝，将超声波束对准胸腔获得的。图 8）。锁骨下动脉是主要的超声标志，从纵隔上升并横向穿过肺圆顶的胸膜表面，然后到达第一肋。低回声的神经干位于第一肋的头侧和锁骨下动脉的后外侧，看起来像“葡萄簇”。

图 8 锁骨上阻滞。插图描绘了锁骨上阻滞后的预期麻醉分布。当臂丛神经在锁骨下方和第一肋上方走行时，躯干开始分叉成前部和后部。神经丛位于锁骨下动脉的后方和外侧，两者都覆盖在第一肋上，紧邻胸膜和肺。经典的超声视图描绘了在锁骨下动脉外侧和第一肋上方捆绑在一起的低回声树干，当超声波束被骨骼衰减时，它会投射声影。请注意，胸膜不会在相同程度上阻碍超声波束的通过。（版权所有 2009 美国局部麻醉和疼痛医学学会。经许可使用。保留所有权利）

正确识别上述结构的超声解剖对于安全实施锁骨上神经阻滞和预防气胸至关重要。虽然肋骨和胸膜表面在超声成像中均表现为高回声线状结构，但一些特征有助于区分二者。第一肋骨下方可见暗区或无回声区，而胸膜下方区域常呈闪烁状，并可见“彗星尾征”。胸膜表面会随正常呼吸和锁骨下动脉搏动而移动，而肋骨则无明显运动。

优化图像后，将针沿内侧或外侧方向在平面内推进。局部麻醉剂在神经丛隔室内输送，确保扩散到上、中和下躯干。下躯干通常位于所谓的“角落口袋”中（图 9位于第一肋骨上方，锁骨下动脉外侧。可能需要进行精确定位以确保下干阻滞。

图 9 锁骨下动脉 (a) 和第一肋之间的“角袋”中的锁骨上阻滞。（经 www.usra.ca 许可转载）

在超声引导技术出现之前，锁骨上神经阻滞术由于存在较高的气胸风险，几十年来一直不受欢迎。虽然尚未进行直接的对比研究，但在神经阻滞术过程中实时成像第一肋骨和胸膜的能力理论上可以最大限度地降低这种风险。一项包含3000例神经刺激器引导下锁骨上血管周围阻滞术的病例系列研究估计，气胸的风险为0.1%。

超声引导下锁骨上神经阻滞术中膈肌麻痹的发生率尚未明确，但远低于神经刺激技术相关的50%的发生率。在一项纳入510例无呼吸功能障碍患者的超声引导下锁骨上神经阻滞术病例系列研究中，症状性膈肌麻痹的发生率为1%。对于无法耐受同侧膈肌功能丧失的患者，在进行此阻滞术时仍应谨慎。该病例系列中其他罕见并发症包括霍纳综合征（1%）、意外血管穿刺（0.4%）和短暂性感觉障碍（0.4%）。超声引导下锁骨上神经阻滞术中，50%患者所需的最小麻醉药量为23 mL，与传统神经定位技术的推荐用量相似。同时使用神经刺激似乎并不能提高超声引导下臂丛神经阻滞术的疗效。

4. 锁骨下块

解剖学

在锁骨下臂丛神经水平，神经束位于胸大肌和胸小肌后方，围绕腋动脉第二段；外侧束位于腋动脉上方和外侧，后束位于腋动脉后方，内侧束位于腋动脉后方和内侧。锁骨下入路是臂丛神经最深的入路，神经束距离皮肤约4-6厘米。

认知辅助：臂丛索及其与腋动脉的关系。

迹象

这种臂丛神经阻滞方法与锁骨上神经阻滞的适应症相似。

认知辅助：锁骨下臂丛神经阻滞的麻醉分布。左：皮刀，中：肌刀，右：骨刀。

程序

患者仰卧位，患侧手臂内收于体侧或肩部外展90°。可使用线阵探头和曲面探头在矢状面旁切面成像喙突附近区域的臂丛神经。儿童或体型偏瘦的成人可使用10 MHz探头。但对于许多成人，可能需要分辨率较低的探头（例如4-7 MHz）才能获得所需的5-6 cm深度。通常需要使用22号、80 mm长的阻滞针。在矢状面旁切面扫描时，可在横断面图像中清晰识别腋动脉和腋静脉。图 10相邻的三根臂丛神经束呈高回声，其中外侧束通常位于动脉上方（9点至12点钟方向），内侧束位于动脉下方（12点至3点钟方向），后束位于动脉后方（5点至9点钟方向）。将手臂外展110°并外旋肩关节，可使臂丛神经远离胸腔，更靠近皮肤表面，通常有助于识别神经束。阻滞针通常沿平面内插入，超声波束方向为沿旁矢状面，方向为头尾方向。必须避免针头朝向胸壁内侧，因为这种方法仍存在气胸的风险。在动脉后方呈“U”形注射局部麻醉剂，可使三根神经束获得一致的麻醉效果。图 11低剂量超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞（16 ± 2 mL）不会影响阻滞成功率或起效时间。在锁骨下水平麻醉臂丛神经的优势在于能够稳定地麻醉手臂，包括腋神经和肌皮神经，且气胸和膈肌麻痹的风险有限。

图 10 锁骨下阻滞。插图描绘了锁骨下阻滞后的预期麻醉分布。在这个喙突入路的图示中，脐带在腋动脉第二部分的外侧、后部和内侧具有其特征性位置。内侧脊髓经常位于腋动脉和静脉之间（4 点钟位置）。动脉与脊髓的关系存在相当大的差异，如右上插图中的彩色编码脊髓所示（外侧脊髓，绿色；内侧脊髓，蓝色；后脊髓，橙色）。颜色饱和度与位于特定位置的绳索的预期频率相关：饱和度越深，在该位置发现绳索的频率越高。（版权所有 2009 美国局部麻醉和疼痛医学学会。经许可使用。保留所有权利）

图 11 锁骨下阻滞，针头从头侧接近腋动脉 (A)。外侧 (L)、内侧 (M) 和后 (P) 绳索位于动脉周围。腋静脉 (V) 和胸大肌 (Pec M) 和胸小肌 (Pec m) 以及胸膜清晰可见。（经 www.usra.ca 许可转载）

5. 腋窝阻滞

解剖学

臂丛神经的腋窝入路靶向神经丛的末端分支，包括正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经。肌皮神经通常从腋窝近端的外侧脊髓出发，除非特别针对，否则通常通过腋窝入路避开。

认知辅助：腋窝臂丛的终末神经。 CNA，手臂皮神经； MN，正中神经； RN，桡神经； UN，尺神经； McN，肌皮神经； AA，腋动脉； IcbN，肋间臂神经。

迹象

腋窝臂丛神经阻滞最适合肘部远端的上肢手术。

认知辅助：腋下臂丛神经阻滞的麻醉分布。左：皮刀，中：肌刀，右：骨刀。

程序

患者仰卧，患侧手臂肩外展90°。建议使用高频线阵探头（>10 MHz），22号、50毫米的针头即可。将探头沿腋窝皱襞放置，垂直于手臂长轴，位于腋窝顶点。正中神经、尺神经和桡神经通常位于腋动脉附近，介于近端手臂的前侧肌群（肱二头肌和喙肱肌）和后侧肌群（背阔肌和大圆肌）之间。图 12联合肌腱是主要的超声标志，由背阔肌和大圆肌的肌腱汇合而成。神经分支和腋动脉位于该肌腱的浅层。腋窝水平的神经分支回声不均匀，呈“蜂窝状”外观，由低回声的神经束和高回声的非神经纤维混合而成。正中神经通常位于腋动脉的前内侧，尺神经位于腋动脉的内侧，桡神经位于腋动脉的后内侧，均沿联合肌腱走行。图 13肌皮神经通常在更近端发出分支，可能位于肱二头肌和喙肱肌之间的平面内。建议分别阻滞每条神经以确保完全麻醉。与其他臂丛神经阻滞方法类似，由于所有终末神经位置表浅，采用平面内进针法较为有效。与非影像引导技术相比，超声引导下阻滞成功率更高，所需局部麻醉药量更少。

图 12 腋窝阻滞。左上插图描绘了腋窝阻滞后的预期麻醉分布。四个末端神经以它们与腋动脉的经典关系绘制，而腋动脉又与显示高回声神经的超声解剖相关。注意：与图示相关，超声插图从患者正常观察的方式顺时针旋转 90°。终末神经与腋动脉的关系存在显着差异。右上方插图将这些变化描绘为动脉周围不同位置的颜色编码神经（桡神经，橙色；尺神经，蓝色；正中神经，绿色）。颜色饱和度与位于特定位置的神经的预期频率相关；饱和度越深，在该位置发现神经的频率就越高。肌皮神经 (MC) 位于喙肱肌和二头肌之间的筋膜平面上。（版权所有 2009 美国局部麻醉和疼痛医学学会。经许可使用。保留所有权利）

图 13 联合腱（CJT）水平的腋窝阻滞。正中神经 (M)、尺神经 (U) 和桡神经 (R) 靠近腋动脉 (A)。后声增强 (PAE) 效应有时会被误解为桡神经。这可以通过追踪桡神经的过程来验证。（经 www.usra.ca 许可转载）

6. 麻醉上肢远端周围神经

如果使用丛入路“遗漏”了单个神经区域，则麻醉远端手臂或前臂中的单个神经可能是有用的补充阻滞。沿着上肢扫描，这些周围神经可能会在其路径的许多位置被跟踪和阻塞。通常，5 mL 的局部麻醉溶液足以单独阻断任何终末神经。

手臂中的一些位置经常使用：正中神经可以位于肘部折痕近端和肱动脉内侧（图 14）。桡神经可位于手臂远端的外侧，深至肱肌和肱桡肌，至肱骨浅表。图 15）。尺神经可能在远端臂（靠近尺骨沟）或前臂中被阻塞，它纵向行进，靠近尺动脉（图 16).

图 14 远端臂正中神经阻滞。 (1)超声探头放置。 (2)超声换能器范围内的解剖结构。 (3) 远端臂正中神经（箭头）超声图像。 BA 肱动脉、BM 肱二头肌、肱桡肌、Brc 肱肌、肱骨、肱三头肌

图 15 远端臂桡神经阻滞。 (1)超声探头放置。 (2)超声换能器范围内的解剖结构。 (3) 远端臂桡神经（箭头）的超声图像。 BA 肱动脉、BM 肱二头肌、肱桡肌、Brc 肱肌、肱骨、肱三头肌

图 16 远端臂尺神经阻滞。 (1)超声探头放置。 (2)超声换能器范围内的解剖结构。 (3) 远端臂尺神经（箭头）的超声图像。 BA 肱动脉、BM 肱二头肌、肱桡肌、Brc 肱肌、肱骨、肱三头肌

7.总结

本课程概述了超声引导下臂丛神经及其终末神经阻滞的一些常用方法。超声引导下的区域麻醉是一个快速发展的领域。超声技术的最新进展提高了便携式设备的分辨率，改善了神经结构的图像质量和与周围神经阻滞相关的区域解剖结构。对解剖结构进行实时成像、在图像下引导阻滞针和定制局部麻醉剂扩散的能力是超声成像相对于传统技术的独特优势，并且比较研究越来越多地表明在疗效和安全性方面的优势。

临床更新

Chan等人（麻醉学2024 年，一项患者和评估者双盲随机对照试验（n=80）比较了 10 mL 0.5% 布比卡因联合 10 mL 1.33% 脂质体布比卡因与 20 mL 0.5% 布比卡因在桡骨远端骨折固定术中锁骨上臂丛神经阻滞的疗效。结果显示，添加脂质体布比卡因可降低术后 48 小时加权 AUC 疼痛评分，静息状态评分降低 0.6 vs. 1.4，活动状态评分降低 2.3 vs. 3.7，尤其在术后第 1 天效果最为显著（静息状态 0.5 vs. 1.9；活动状态 2.7 vs. 4.9），但并未减少羟考酮用量，也未改善术后恢复质量或影响 12 周内的长期功能预后。未观察到感觉缺陷或阻滞相关并发症的增加，表明早期镇痛效果不佳，但未观察到持续的阿片类药物节省或功能优势。

阅读有关这项研究的更多信息点击这里.

Aguilera等人（Reg Anesth 疼痛医学2025 年的一项研究将 40 例接受超声引导下锁骨下神经阻滞（35 mL 神经周围注射 5 µg/mL 肾上腺素和 4 mg 地塞米松）的远端上肢手术患者随机分为两组，分别接受 0.5% 布比卡因和 0.25% 布比卡因 + 1% 利多卡因混合液。结果显示，与混合液相比，0.5% 布比卡因显著延长了运动阻滞（28.4 小时 vs 18.9 小时）、感觉阻滞（29.3 小时 vs 18.7 小时）和术后镇痛（38.3 小时 vs 24.3 小时），但起效较慢（35 分钟 vs 20 分钟）。两组的阻滞成功率和手术麻醉率相似，且反跳痛发生率无显著差异（11% vs 32%，p=0.23）。这些研究结果表明，当使用神经周围辅助药物时，避免混合利多卡因可以显著延长阻滞和镇痛持续时间，但会延迟手术准备时间。

阅读有关这项研究的更多信息点击这里.

Nijs等人（临床医学杂志2024 年的一项系统评价和荟萃分析纳入了 28 项随机对照试验（共 6166 例患者），比较了腋路臂丛神经阻滞 (ABPB) 与其他区域麻醉技术在远端上肢手术中的应用。研究发现，与超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞相比，超声引导下 ABPB 在 30 分钟时达到充分手术麻醉的比例略低（RR 0.92 [0.88–0.97]），与锁骨上臂丛神经阻滞相比差异不显著（RR 0.94 [0.89–1.00]）。ABPB 的操作时间长于锁骨下臂丛神经阻滞，而起效时间、全身麻醉需求、追加麻醉率、止血带疼痛和患者满意度在各技术间相似；重要的是，ABPB 显示出更佳的安全性，霍纳氏综合征的发生率显著降低，且 ABPB 组未报告气胸病例。