面向疼痛医师的脊柱超声解剖学

首先，在充分了解可行性之前，必须认识到对脊柱、相关空间和关节进行超声 (US) 成像的局限性。因此，一些关于通过超声检查在部分脊柱（和骨盆）内入路的描述根本无法经受严格的分析就不足为奇了。此外，与其他地方相比，在疼痛医学中应用超声更重要的是，必须熟悉在个别患者和不同环境下在正确区域使用正确换能器（频率）。这样一来，所有可用的换能器、技术和可能的频率都会在正确的脊柱成像中发挥实际作用！最后，脊柱的定位、运动和改变（以及年龄！）的影响是巨大的，可能具有挑战性或使操作变得不可能。因此，本章将首先简要介绍从头骨到尾骨的脊柱的相关解剖学特性和变异性，这对于理解分别进行阻滞和注射的可能性/限制是绝对基础的。在有关美国图像的第二部分中，重点将放在“浅表”和“深部”之间的区别，前者是指骨轮廓（主要是后外侧）或滑膜关节囊/入口，后者是指关节突关节的关节腔（ZJ） ) 和骶髂关节 (SIJ)、椎管、硬膜外间隙 (EDS)、椎旁间隙、椎间孔和神经根、骶孔和椎动脉。通常，如果存在（或创建！）并正确使用“声窗”，则上述意义上的深层结构或空间只能通过超声可靠地可视化。这样，一般来说，美国无法进入胸椎 (TS) 和骶骨 (S) 的椎体或椎间盘和椎间孔（因此神经根）。在腰椎 (LS) 中可以部分访问指定的结构，但可靠的可视化与 BMI 和/或显着影响回声性的个体高度不同的组织特性密切相关。因此，除了颈部的重要例外，交感神经干的直接可视化是不可能的。在颈椎 (CS) 中，更广泛的前部入路（包括椎间盘）是可能的，但部分受到气道和下颌骨的限制。尽管存在命名困难，但如果熟悉并意识到内在局限性，将表明使用美国脊柱超声解剖学进行脊柱成像既具有挑战性又令人着迷！

1. 颈椎

虽然颈椎 C1-C7 的所有横突 (TP) 都具有横突孔——容纳椎动脉 (VA) 和从 C6 向上的交感神经丛——但只有 C3-C6 不断显示前（通常是较大的）和后结节它们之间的脊神经沟。通常，后结节 C3 到 C5 位于前结节的下方和侧面。与脊柱的其余部分形成鲜明对比的是，TP 位于椎体旁边，略微向下和向前（无花果1和2).

图 1 (a) CS 前视图。 C2轴；白色箭头指向寰椎和轴的横突及其横突孔；黑色星号表示横突 C6 基部的凹槽； AT C5左前结节。注意：在这个人中，C5 AT比C6大，尤其是右边！ C7 只有一个后结节，PT；从 C5 到 C3，所有 PT 都位于 AT 的外侧和下方；黑色箭头指向钩突； (b) CS 后视图。 OB 枕骨; 七个棘突，SP，椎骨突起； C2 轴与 SP 的双叉尖端；黑色箭头指向寰椎细长后弓的不发达后结节。空心箭头指向关节柱的腰部，白色箭头指向颈椎关节突关节的后入口。请注意 C2–C6 段中 TP 长度的不对称性！

图 2 (a) CS 侧视图。 OB 枕骨; LAM 轴层；棘突处有三个和五个不对称的结节； AT 相当大的 C5 前结节；白色箭头指向颈椎关节突；黑色分别表示寰枕关节和寰枢关节的关节间隙。注意它们的不同方向和间隙宽度。 (b) CS 前外侧视图。 PT C7 后结节； TP横突C4；黑色箭头指向钩突；黑色星号表示 C3 横突底部的凹槽，白色星号表示 C2/C3 椎间孔中的凹槽。两个轴体；轴的基本 TP 上的白色箭头；请注意，只有从前外侧和稍下方观察 CS 时才能完全看到孔（因此不能完全看到 C5/C6 和 C6/C7 的孔）；与 (a) 中的视图进行比较！

由于 TP 是定向的重要地标，因此重要的是要补充一点：

除了图集 (C1) 和 C7，所有其他 TP 都比较短 (图1b).
C1 的 TP 项目比所有其他项目更横向（图1b).
C2 的 TP 通常是不完整的，因为前结节没有明显发育（无花果。 1a 和 2a, b).
TP C6 的前结节，通常被称为最大的（“颈动脉结节”，Chassaignac 结节），其大小可能有很大差异（！），即使是同一个人的两侧（图1a).
C7 的 TP 没有前结节 (无花果。 1a, 2a, b); 所有 TP 可能会根据尺寸和长度而有所不同。

C3–C6(7) 的另一个值得注意且不变的形态特征是 TP 底部有标记但未命名的凹槽。在这个凹槽上方，尸体 C3-C7 的上表面像唇一样隆起，形成钩突。它们到达下一个身体的下轮廓的颅骨；所以它们完全覆盖（并保护）椎间盘的整个侧面（无花果。 1 和 2b).

颈肋（图。 3) 如果 TP 的肋骨原基保持独立，则可能会出现各种长度和质量，最常见于双侧（如果是单侧则更常见于左侧）。如果发生与臂丛神经相关的感觉障碍，则应考虑此类实体。

图 3 双侧颈肋（韧带延伸）。较小的 C7 横突 TP 强直。注意从 C6 向上的横突不对称，特别是比较前结节

椎间孔，其中最大的位于 C2 和 C3 之间，在侧视图中看不到（图 2a、b).

与 C7 相比，棘突 (SP) 的尖端在大多数个体中出现分叉，但通常不对称，大小不等，并且不经常发育不良或仅在 C5 和 C6 处出现。此外，SP 经常向右或向左偏离（图1b).

颈椎关节突关节（CZJ）又称“小关节”，是下关节面朝前向下，上关节面朝后朝上的平面关节。一般来说，狭窄的接缝缝隙最好从侧面看！只有 C2 和 C3 之间的区别在于 C3 的两个表面彼此成 142° 角（无花果。 1b、2a 和 4a、b). 从后部、上部和下部观察，每个椎骨（“关节柱”）的关节突 (AP) 之间有明显的腰部，从 C2 到 C7 的 CS 外侧边界形成波浪形外观（图1b).

图 4 (a) 寰枕关节 (AO)、寰枢椎关节 (AA) 和颈椎关节突关节 (CZJ)，后视图。寰椎后弓、SP 和 LAM C2–C5 以及枕骨被移除。 D 硬脑膜; 黑色箭头表示C3/C4和C2/C3的AOJ、AAJ和CZJ！白色箭头表示脊髓颈神经的腹侧支；空心箭头显示第二背根神经节。注意椎动脉（黑色星号）相对于 AOJ 和 AAJ 以及神经根的走行。 (b) (a) 中标本的后外侧视图。用于标记的符号如 (a) 中所示。注意 AAJ 间隙的宽度。

由于缺少椎体和SP，该图集在椎骨中是独一无二的。它有两个拱门，前拱和后拱。后者通常非常纤细，其高度大约只有普通椎板 (LAM) 大小的一半，其“中间”后结节通常不发达或不存在。因此，与 C2-C7 的 LAM 和 SP 之间的相比，寰枕和寰枢椎间隙（声窗）要宽得多（无花果。 1b 和 2a). 从皮肤到后弓的距离差异很大，尤其是受神经颅骨个体形状的影响。

最后，寰枕关节（AOJ）和寰枢关节（AAJ），“上头”和“下头关节”，在 CS 关节病中也是独一无二的：前者是椭圆关节，后者是（功能上）旋转接头间隙相当大。重要的是，AAJ 与 C2 背根神经节（DRG；背内侧）和椎动脉（VA；外侧）接壤； VA 连续地定期运行在 AOJ 的下方和内侧（无花果。 2a 和 4a, b). 在伸长的情况下，VA 也可能在背面穿过两个关节！

总而言之，所有提到的 CS 解剖学特征都应该提醒美国用户，(a) 一个人内部没有对称性，以及 (b) 实际相关的个体间变异性（威廉·奥斯勒爵士：“……因为没有面孔是相同的，所以没有两个身体是相似的……”）。必须特别注意图集和轴及其各自的关节！

2.胸椎

第二至第十胸椎，T2-T10，可被视为“典型”。与 CS 的情况相反，坚固的横突 (TP) 位于关节突的外侧和稍靠后的位置，并且指向上方（T10 除外）和后方。它们与各自肋骨的结节相连，其颈部位于横突之前（因此隐藏）直到 T4。从那里到 T9，肋骨颈部逐渐突出 TP（图5a)，对椎旁阻滞（窄声窗）很重要。这些 TP 的大小和长度几乎没有变化。相比之下，T11 和 T12 的 TP 通常是不发达的，并且如在 LS 中发生的那样，显示不同程度和形状的附件和乳头突。此外，T12 经常发展出指示性（初级）肋突（CP）（图5b).

图..5 (a) TS 从 T2 到 T11 的后视图。各胸椎第2、6、7、11层椎板； T4 AP 下关节突；黑色箭头指向胸椎关节突关节的后入口。请注意 TS 上部和下部的差异。 T9的TP横突； NR 第八肋骨颈；白色双箭头表示不同胸椎水平的不同“声窗”示例；黑色箭头表示棘突的尖端，SP，T8–T11；穿过T7的两个TP的白线击中了T6的SP！ (b) 各自胸椎的第 8、12 个椎板，LAM； T10的TP横突； T11 和 T12 的 TP 是基本的但清楚地显示乳头和附属过程（空心箭头）；空心箭头指向相当于 T12 中的腰椎肋突！黑色箭头表示 SP T11 和 T12 的尖端。与上面的段相比，请注意 T11/T12 级别的 LAM 和 SP 之间的宽度！（更多细节见正文）

第二至第九胸椎的棘突 (SP) 排列成屋顶瓦片状。这在 T5 到 T9 最为突出，形成了骨质屏障（没有声窗！）。因此，通过给定椎骨的两个 TP 的横截面将显示下一个更高节段的 SP（图5a）！与 CS 中的情况非常相似，（完全规则的）TS 的 SP 经常偏离，这意味着它们的尖端是旁正中的，有时甚至在某些部分的每个部分轮流（图5a，b). T10 的 SP 方向各不相同；最常见的是它只是稍微下降，而 T11 和 12 的那些直接向背部延伸，在它们之间留出空间（允许更好地进入）（图5b).

T1-T10 的一个典型特征是其椎板 (LAM) 的宽度超过其身体的宽度（图6a). 与 SP 一起，单个椎骨的两个 LAM 形成一个弓。 T11 和 T12 并非如此（由于它们与腰椎相似；另见下文），因为它们的 LAM 坚固且狭窄，基本上面向后方（图5b). 胸椎关节突关节 (TZJ) 与 CS 中的关节一样是普通关节（具有类似的狭窄腔），但关节面的位置代表圆柱体的部分（T11 和 T12 之间的除外）：它们面向后并略微向外在上级和向前和向内在下级 AP。与 CS 一样，下 AP 几乎完全覆盖了下一个椎骨的上 AP（在 T12/L1 不是这样）。与更多暴露的肋横突关节相比，这种布置阻碍了进入大多数关节入口（图6b). 所有肋横突关节的滑膜囊都被相当坚固的韧带装置包围！在 T11 和 T12 处没有这样的关节（在第 11 和 12 肋骨处没有基本的横突和缺乏肋结节）。

图 6 (a) 插入典型胸椎的 TS 中间部分的后视图。六层，LAM，T6；双箭头将 LAM 的宽度与主体的宽度 VB 进行比较；黑色箭头指向 T7 LAM 上缘的典型骨刺（黄色韧带部分骨化！）。 (b) 上胸椎的后外侧视图。 T1 的 LAM 层；星号表示第四肋结节，T4 的 TP 横突；黑色箭头表示肋横贯关节脱位，黑色箭头表示黄色韧带开始骨化。请注意，在这部分 TS 中，LAM 之间的窗口相对较宽（与图 5a、b 相比）。

由于上述解剖结构的特殊性，TS 是美国探索的一个困难部分，必须分别考虑上部、下部和中部。

3. 腰椎

除了第五腰椎外，L1-L4 显示出相似的特征，因此具有代表性。它们的肋突 (CP) 或“横突”(TP)（见下文）通常细长，本质上指向外侧。 CP 的背面严格面向后方。显然与 TS 不同，CP 位于 AP 之前（！）。这是因为它们构成了肋骨的同系物（因此 CP 是更准确的术语）。在与椎骨未融合的情况下，大约 8% 的人会出现腰肋。除了这个实体之外，CP 的长度、宽度/高度和“质量”还有一个值得注意的变化。这包括不同级别以及单个脊柱两侧的显着差异。特别是，一个基本的（非常短和细长的）CP 具有实际相关性，最常见于 L4（无花果。 7 和 9b). 不受这种可变性的影响，在大多数情况下，在每个 CP 的根部，存在一个小而粗糙的辅助过程。连同另一个突起，乳突，在上 AP 的背侧边缘，它们是真正的横突的残余，仅在 TS 中可见（无花果。 5b、7 和 8b). 通常两者都可以通过超声检查来区分。 L5 的显着标志之一是其 CP（无花果。 8a 和 9b). 此外，它的背面看起来略微向上。

图 7 LS 的后视图。 T12 的十二层，LAM； AP 面向 T12（下 AP）和 L1（上 AP）的关节突；空心箭头表示上位 AP 的乳头突和肋突根部的辅助突，CP（“横向突”，TP）； L1 的 SP 棘突；黑色箭头指向腰椎关节突关节，LZJ；白色分别表示L2椎体和椎间盘； LAM L2 和 L3 腰部的黑色箭头。注意 (!) L4 的基本 CP 和整个 LS 的不同“形状”CP。开放箭头指向与上述 LZJ 不同的 LSJ。

图 8 (a) LS 和骶骨的侧视图。 L2 SP 棘突； AP L3 上下关节突，中间有“关节间部分”（星号）；黑色箭头表示 L3–L5 肋突，后者比其他肋突大（！）。黑色开放箭头指向 LSJ 的关节间隙（LZJ 的关节间隙不可见！）。作为关节面；弧线标记后端；标记了正中骶骨嵴（白色箭头）和外侧骶骨嵴（空心箭头）；白色空心箭头指向（左）骶角。注意骶骨外侧嵴和 AS，即骶结节之间的巨大距离和面积！ (b) LS（和骶骨）的后外侧视图。与 (a) 相比，通过消除脊柱前凸扩大了棘突间和椎板间间隙。白色箭头分别表示 SP 的尾部延伸和 L2 椎体和椎间盘的白色箭头；空心箭头表示外侧骶骨嵴和黑色箭头表示中间骶骨嵴。 L3 和 L5 在 CP 的根部具有特别突出的附属过程（与图 7 比较）。注意 lamina L5 的形状和方向，与其他的有很大不同！骶骨：注意骶骨正中嵴上部的不完全融合。

图 9 (a) LS 侧视图。 L1 的 SP 棘突；与图 8a（类似的前凸等级）比较个体差异，特别是关于形状、质量等，以及 SP L1-L5 的方向。它们负责不同的棘突间隙。注意 L4 和 L5 的薄层（轮廓）的方向。 (b) LS (L2–L5) 的前外侧视图。 AP L5 上关节突； CP肋突L3；比较 (a) 和图 7（同一个人）的侧面差异，特别是关于 CP L2-L5 的形状、质量和方向。空心箭头指向 L5 下 AP 的关节面（方向！）。

棘突是巨大的（与其 CP 相比，L5 最不显着），呈矩形且呈矢状方向。它们的上边距与两个 CP 的下边距大致一致；下缘至少达到椎间盘的水平（投影）。背缘变厚，通常在其尾端显示出延伸（无花果。 8a、b和9b).

与 TS 相反，高而坚固的 L1-L4 椎板 (LAM) 的宽度远小于它们的身体宽度。因此，在背视图中可以看到相当一部分椎体和椎间盘的背侧。显示明显的腰部，所有 LAM 在上下 AP 之间最窄，在所谓的关节间部分（图。 7). 同时，这个腰部指示腰背根神经节DRG的水平和位置。 LAM 从 L1 到 L3 面向后方，在 L4 处向后并略微向上，而广泛而低的 L5 LAM 看起来比向后更向上（无花果。 8b 和 9a).

腰椎关节突关节 (LZJ) 的关节面主要是凸面（下 AP）和凹面（上 AP），本质上分别面向外侧和内侧。这就是为什么最好在后视图中看到关节间隙（图。 7). 然而，刻面的位置变化很大，不对称和成角度的情况并不少见。运动的限制是通过非常强大的韧带装置实现的，特别是通过横向定向的背囊韧带（图。 10). 在腰骶关节 (LSJ)，L5 下 AP 和骶骨上 AP 之间的“ZJ”，关于小面的变异性甚至更高（不对称性达 60%！），但 L5 下 AP 的关节面主要看起来前外侧（无花果。 7、8a、b 和 9b). 强大的髂腰韧带还可以保护关节免受超载。

图 10 L3 和 L4 之间腰椎关节突关节 LZJ 的横截面。 L3的SP和iAP棘突和下关节突； SAP L4 上关节突。注意左侧 LZJ 的钩形与右侧相比，以及囊韧带的厚度（空心箭头）！

LS 解剖显示，与胸椎部分相比，这部分脊柱对美国检查更“开放”，尤其是通过运动增加声窗。然而，感兴趣的结构更深层次，此外，扎实的可变性知识至关重要。

4.骶骨

弯曲的骶骨是由五个骶椎与其各自的椎间盘和韧带融合而成。这解释了为什么在融合完成后，我们不再看到侧突（既不是 TP 也不是 CP），而是骨盆表面所谓的外侧部分和凸背表面的外侧骶嵴（无花果。 11a, b)，这对美国来说显然更重要。虽然前面提到的代表横突残余的嵴总是清晰可见（因此是美国图像中的一个很好的标志），但中间骶骨嵴通常发育不良（代表关节突的结合）。中骶嵴由 S1-S4 的棘突 (SP) 融合形成，因此是所有纵脊中最突出的。并不少见，这种融合仅包括三个 SP 或在整个中线不完整（图 12a、b）！ 10 岁的成年人中有 50% 会出现不完全融合，在这种情况下，骶管会出现部分打开（与 LS 处的椎管相当）！然而，通常情况下，第五骶段的两个椎板都不能在中线融合，从而留下通向骶管的骶管裂孔。裂孔的高度和形状取决于融合 SP 的数量和模式（见上文！），但在其尾部总是与骶角横向接壤，这是所有可触及的地标中最重要的（图11a). 有趣的是，所有骶骨部分和元素的完全融合发生在 25-35 岁时，在一些人中从未发生过，这解释了所有形式的变体如此频繁地遇到并因此在实践中很重要（无花果。 11a 和 12b).

图 11 (a) 孤立的骶骨，背面。 AP 上关节突； SH 骶管裂孔；空心箭头表示外侧骶嵴，黑色箭头表示骶嵴正中；白色空心箭头指向骶角；星号标记骶结节。请注意，与 (b) 相比，该标本的骶后孔相对较小。原位骶骨，背面观。 IL 髂骨与髂嵴、IC 和髂后上棘，PSIS；白色箭头描绘了进入骶髂关节腔 SIJ 的最后（可直接进入）部分的入口；曲线标记骶骨关节面的后缘。请注意，上面看到的差距不会导致或对应于 SIJ！通过两个 PSIS 的横向线表示图 13a 中的横截面水平。

图 12 (a) 原位骶骨，背视图。 SH 骶管裂孔； GSF 坐骨大孔。注意骨化不完全，骶管部分开放，S1 段未融合。 (b) 原位骶骨，背视图。请注意由于 S4 椎板未融合导致异常高的 SH 而突出但缩短的中位骶骨嵴（白色箭头）！ SIJ 入口（白色箭头）部分被骨化遮挡。将 (a) 和 (b) 与图 11a、b 进行比较！

关于上述变异性，后或背骶骨孔从小到大以及它们的数量不同（无花果。 11a、b和12a). 后者的发生率与三分之一的人口一样频繁，要么是由于腰椎骶骨化，要么是尾骨元素（两侧各有五个孔）。这在男性中更常见。骶骨孔，前部或后部，不应被误解为等同于脊柱其余部分的椎间孔！在骶骨中，它们作为侧向开口位于骶管内。

最重要的是要认识到骶骨背面的相当大的区域，大致对应于骶骨结节，被髂骨翼覆盖。由于结节主要位于耳廓表面上方，SIJ 腔的大部分也被完全隐藏（图13a，b). 因此，从后面只能看到关节腔的最后部分（间隙）（Fig.11b)，这对美国的做法很重要。

图 13 (a) 在 PSIS 水平通过骨盆的横截面。 SC 骶管；黑色箭头指向正中骶嵴，在（非常突出的）外侧骶嵴处打开一个。请注意，在此级别，骶髂关节（白色箭头）的关节腔距离背侧身体表面很远。从关节腔到骶骨外侧嵴的空间充满骨间韧带（星号），附着在面向髂骨和骶骨的结节上。后者几乎完全被 IL 的髂骨翼覆盖！与（b）比较。从上方看原位骶骨。 PSIS 髂后上棘； W 骶骨翼；空心箭头指向外侧骶嵴；质量（星号）模拟骨间韧带

虽然骶骨的大部分背侧表面很容易通过超声到达，但骶骨的解剖结构受到其最易变的骨化（融合）和非骨化进程的巨大影响。

5. 颈椎的超声解剖学：浅表

虽然没有机会在腹侧对寰椎 (C1) 和轴 (C2) 进行成像，但 C2 的后弓及其在解剖部分（见上文）和关节柱、椎板以及分叉（两个结节）中提到的典型特征C2 的棘突很容易看到，可以作为理想的标志。至于C2，下至C6也是如此（图14a-c). 此外，使用适当的换能器超声可以很好地识别枕骨，因此很容易检测到寰枕和寰枢椎窗（图15a，b). 举个实际的例子，这些骨表面可以用作接近 AAJ 和 AOJ 以及更集中的枕大神经 (GON) 的地标（无花果。 16a-c、17a、b 和 18a-c).

图 14 (a) US 图像 (b) 和 (c) 以及图 15 相对于头骨和上部 CS 的扫描平面；后视图。 (b) 寰椎后弓的背面（箭头）。请注意，图像质量不仅取决于高度可变的骨骼曲率！ (c) 轴的骨骼轮廓，C2。箭头从内侧到外侧指示：双裂棘突、SP、椎板和下关节突。为了更好地观察椎骨，建议使用曲线探头；请参阅右下角（中间位置）和左侧（换能器的中间位置）的插入物。

图15 (a) 扫描平面见图14a！所有标签也适用于 (b) 和 (c)。 OB 枕骨; C1寰椎后弓； C2轴层；空心箭头分别指向寰枕膜和寰枢椎膜；白色箭头表示硬脑膜。请注意 (b) 中由于后屈导致的狭窄骨间间隙！（更多细节见正文）

图 16 (a) US 图像 (b) 和 (c) 以及图 17 相对于最上部 CS 和颅底的骨骼（上）和特殊准备（下）的扫描平面。打开箭头标记 AAJ 和 AOJ；白色箭头表示 C2 棘突左结节，SP；星号表示椎动脉，VA。请注意，VA 显示伸长率，因此部分 AOJ 被隐藏； TP 寰椎横突；所有标签也适用于 (b) 和 (c)。 (b) AAJ 差距的证明。 (c) IOM 下斜肌。请注意，与 (b) 相比，此扫描更水平且到达更多侧向（未见 SP）以显示 TP、VA 以及第二背根神经节和腹侧支（空心箭头）。

图 17 (a) US 图像 (b) 和 (c) 相对于枕骨 (OB) 和最上层 CS 的扫描平面；参见图 16a 进行比较。 (b) 和 (c) AOJ 间隙的不同外观（空心箭头）；注意椎动脉（星号）下内侧与关节的规则关系； (b)中的白色箭头表示寰椎侧块的骨影； RCM 头大直肌。

图 18 (a) 颈部短肌肉解剖标本中超声图像 (b) 和 (c) 的扫描平面；下斜肌开杠； SOM 上斜肌； RCM 头大直肌； OB 枕骨; TP 寰椎横突；轴的 SP 棘突；后外侧视图。 (b) 和 (c) 白色箭头从内侧到外侧分别表示：SP、椎板和上关节突轴和寰椎侧块。 GON（空心箭头）位于 IOM 的“顶部”。请注意，在两个图像中，还可以看到 AAJ（空心箭头）。

与 CZJ 相比，上述关节位于相对较深的位置，并且与椎动脉 (VA) 接壤。 CZJ 可以位于外侧或后部，并且在更强的地方可以检测到囊韧带。直接躺在骨头上，可以看到第三枕神经 (TON) 和“内侧分支”C3 和 C4（图19a-c). 从 C3 到 C6 的横突轮廓，包括前结节和后结节，都可以从外侧观察到，因此是最有价值的标志，例如神经根定位和大体方向（无花果。 20a–c 和 24a).

前纵向扫描显示由前纵韧带覆盖的椎体（以及介于两者之间的椎间盘的前部）的典型形状；在横向视图中，TP C3-C6 的前结节和每个 TP 基部的标记凹槽都可以看到。由于 C7 没有前结节，它的 TP 看起来完全不同，并且 VA 在该节段没有骨覆盖（图 21a-c； C6 和无花果。 23c 和 24b).

图 19 (a) US 图像 (b) 和 (c) 相对于 CS 的扫描平面；后视图。通过关节柱的典型形状（白线）注意 CS 的波浪侧轮廓。 (b) 关节间隙（空心箭头）（空心箭头）的可见性取决于横向扫描的倾斜度；箭头指示内侧分支 C3 和 C4；空心箭头指向 TON。此图像是使用 18 MHz 探头完成的！ (c) 扫描关节突的背面。请注意，间隙仅由“步骤”（空心箭头）指示（与 b 相比）。

图 20 (a) US 图像 (b) 和 (c) 相对于 CS 的扫描平面；前外侧观。 (b) 和 (c) C5 和 C6 的 TP 横突（击中它们的侧端）；星号标记前结节和后结节；空心箭头指向腹侧支。请注意 (c) 中的镜像人工制品 (!)，它可能会被误解为真正的神经！另请参见图 24 和文本了解更多详情

图 21 (a) US 图像 (b) 和 (c) 相对于 CS 的扫描平面；前视图。 (b) 各自椎骨的 C4 和 C5 椎体；箭头表示前纵韧带；空心箭头表示椎间盘。 (c) TP横突；颈长肌中的星号表示 TP 底部的凹槽； T甲状腺。（更多细节见正文）

图 23 (a) US 图像 (a) 和 (b) 以及图 24 的扫描平面。图 25 和 3 在注射（红色乳胶）椎动脉、VA 和脊神经 C1-TXNUMX 腹侧支（空心箭头）的 CS 解剖准备中；前视图。各椎骨横突的三个和六个前结节。 (b) 和 (c) VA 的下颈椎和椎前部分（星号）； PT 第七颈椎横突后结节。（更多细节见正文）

图 24 扫描平面见图 23a。 (a) 和 (b) 横突处的 C4 和 C7 根（空心箭头），TP。注意突出椎体 TP 与第四节椎体的不同外观、其长度和缺少前结节（星号）。这就是为什么在横向视图中可以在该级别自由访问 VA（箭头）的原因。注意与神经根的关系，不要将两者与其他也看到的“黑球”混合（C5 和 C6 根，空心箭头）。（更多细节见正文）

图 25 参见图 23a 的扫描平面 (a) 和 (b) VA 的颈椎部分（星号和蓝色）穿过和介于第三至第六椎骨的横突之间。请注意，神经根位于动脉的背侧；在 (a) 中也可以看到椎间孔的轮廓。（更多细节见正文）

6. 颈椎的超声解剖学：深层

演示 EDS、硬脑膜 (D) 和脊髓是从后部进行的，最好是旁正中，这是寰椎和轴之间以及寰椎和枕骨之间最大的声学窗口。然而，在最大前屈的情况下，其他椎板间隙也允许足够的进入（图 22a). VA 穿过横突孔，其“游离”部分明显受限，很容易通过前纵向入路检测到（图23a-c). 虽然更具挑战性，但在大多数情况下显示与 AOJ 和 AAJ 相关的 VA 也是可行的。脊神经腹侧支至少可以追踪到它们在 C3 到 C7 的相应沟内的位置（图24a，b: 美国 C3 和 C7)。此外，通常可以可靠地证明他们与提到的部分中的 VA 的关系；神经位于它的背侧，可以一直跟随到它们从椎间孔的出口（图25a，b）！至少从 C3/C4 向下，可以看到椎间盘的前部。如上所述，由于钩突的骨覆盖，这对于它们的前外侧圆周是不可能的。

图 22 (a) 横向扫描寰枢椎间隙进入脊髓椎管，SC；箭头分别指向硬脑膜和硬膜外腔，EDS。后者在寰枢椎膜背侧终止（空心箭头）；身体和寰椎上关节突的 C2 骨阴影。 (b) 在旁正中纵向扫描中用 SC 展示椎管。 C2右棘突结节；各自椎骨的 C3 和 C4 椎板；箭头从浅到深指向黄色韧带（双轮廓！）、EDS 和硬膜囊背表面。详情请见文字

7. 胸椎的超声解剖学：表面

超声可以观察到胸椎的所有背侧表面。特别是横突和关节突的轮廓以及肋骨颈是寻找进入椎旁空间的声窗的理想标志。 “横突间窗”内的肋骨在超声上从 T4 或 T5 水平向下的纵向扫描中看到，因为它们投射了横突（图26a-c). 同样，通常可以进入肋横突关节，并且可以清楚地检测到外侧肋横突韧带； TZJ 不是这样（图27a，b). 由于尺寸小，T11 和 T12 椎骨的 TP 可能会导致 TS 最下部的识别和/或定位困难（图27c).

图 26 (a) US 图像 (a) 和 (b) 相对于 TS 的扫描平面；后视图。 (b) TP 横突 T7 背面； T6棘突的SP阴影！ T7 叶片上的白色箭头；开放箭头标记第七肋骨结节。注意 TP 和结节之间的间隙（进入肋椎关节；星号）。 (c) T8 和 T9 的 TP 横突； NR 第九肋骨颈。（更多细节见正文）

图 27 (a) 和 (b) 中的扫描平面见图 26a，(c) 中的 US 图像平面见图 28a。 (a) T4 的 TP 横突； BR 肋骨体；箭头标记肋骨结节；肋横突关节（间隙）处的开放箭头点；空心箭头表示外侧肋横韧带。 (a) 扫描关节突的背面。请注意，间隙仅由“步骤”（空心箭头）指示（与 b 相比）。 (c) T11 的 TP 基本横突； T10 棘突的 SP 骨影；箭头指向右层。（更多细节见正文）

8. 胸椎的超声解剖学：深层

在整个脊柱的这一部分，除了 T11/T12 和 T12/L1 之间的空间之外，通常不可能通过正中扫描来可视化椎管及其内容。从 T1 到 T4 以及从 T10 到 T12，有限的可视化可能是可行的（图28a-c). 然而，考虑到畸形或骨化（例如，通常是黄韧带）通常会造成额外的狭窄，这使得超声应用具有挑战性，甚至常常是不可能的。恰恰相反，使用 US 进行椎旁阻滞确实很有前途（见“浅表”），因为人们可能会对上肋横韧带和胸膜成像，尽管我们不得不承认在跟随针尖或放置导管方面存在局限性（图 29 a、b).

图 28 (a) (b) 中 US 图像相对于 TS 下部的扫描平面；后视图。十一标记胸椎 T11 的椎板。在 (b) 和 (c) 中，T11 和 T12 以及 T3 和 T4 标记了各自椎骨的椎板；在旁正中纵向扫描中显示带有脊髓 SC 的椎管；箭头从浅到深指向黄色韧带（双轮廓！）、硬膜外腔 (EDS)、硬膜囊背侧（和腹侧）表面、后纵韧带。（更多细节见正文）

图 29 (a) 和 (b) 分别是 T4/T5 和 T5/T6 椎骨的横突 TP 之间的纵向扫描。空心箭头指向上肋横韧带。请注意，在 (a) 中，没有看到肋骨颈部 NR！箭头表示胸膜，胸椎旁空间中的星号。（更多细节见正文）

9. 腰椎的超声解剖学：浅表

腰椎的所有背侧表面都可以用超声观察。定位可以从中线、棘突 (SP) 开始，并在关节突 (AP) 上横向行走，直到到达肋突 (CP)无花果。 30b、c, 和 31b). 在对小关节疼痛进行内侧分支阻滞时，正确的方向具有特殊的价值。腰椎内侧分支位于椎骨的乳突和副突之间的微小骨纤维隧道（由乳突副韧带覆盖）（图30a).

图 30 (a) US 图像 (a) 和 (b) 相对于 LS 的扫描平面；后视图。箭头指向乳突和副突，黄线表示它们之间的腰椎内侧支走行，圆圈表示内侧支阻滞的目标点；参见图 31。(b) 正中纵向扫描显示（和计数）从正中骶嵴（箭头）开始的腰椎棘突（SP 棘突 L5）。 (c) 上部和下部展示了典型但不同的关节突、AP 扫描外观，这取决于 LS 的个体解剖结构以及换能器方向。请注意，由于它们的腰部，下图中的薄层（箭头）的白色轮廓在整个（星号）中不是连续的；比较上图。（有关更多详细信息，请参阅有关 LS 解剖的文字）

图 31 (a) 和 (b) 的扫描平面见图 30a。 (a) 略微倾斜扫描显示 AP 关节突 L1 和 L2，CP 肋突 L2。 (b) 横向纵向扫描显示肋突 CP（L3）的不同宽度 (!) 的典型声学阴影。圆圈表示内侧支阻滞靶点

这个解剖学细节是相关的，因为它是阻滞在太尾部时可能会失败的原因之一，尤其是在韧带骨化时。尽管内侧分支本身是看不见的，但超声引导阻滞的准确性接近于荧光检查。然而，经常被忽视，除了需要在纵向和横向平面上扫描以获得有意义的算法和最佳方向之外，稍微倾斜的扫描有时是有帮助的，尤其是由于 CP 的不同方向（无花果。 30a 和 31b). 还值得注意的是，尽管有时会提出，但不应使用线阵换能器。由于超声物理学和给定的 LS 解剖结构以及常见的错误之一，这是不合适的。相反，在非常苗条和/或短（基本）TP 作为正常变体的情况下失去方向是一个典型的陷阱。

LZJ可以定位。重要的是要理解这些关节是 (1) 相对紧张的关节病，伴有紧张的韧带限制，以及 (2) 关节面的形状和方向在不同的人以及一个人的两侧都有很大的差异(图32a 和 LS 解剖学的文本）。实际结果：US 引导的 LZJ 注射应主要被视为关节周围注射。中断关节突 (AP) 表面轮廓的低到无回声间隙表示两个连接椎骨的关节内侧小面和外侧小面的最后骨部分之间的距离。这样，它表示进入 LZJ 的背侧入口点（图32b). 在理想条件下，覆盖韧带（关节囊）可能表现为高回声结构（无花果。 32b 和 33a). 关节间隙本身的扩展，无论是放射学的（骨骼之间）还是真正的解剖学的（软骨之间），都无法通过 US 来识别。总之，LZJ 可以用 US 可靠地定位，但不能成像到深处。除此之外，最后，在病理改变的 LZJ 的情况下，如果只是缺席，试图寻找与 US 的差距可能会令人沮丧（图 33b).

图 32 (a) L3 和 L4 之间腰椎关节突关节 LZJ 的横截面。 L3 的棘突 (SP) 和下关节突 (iAP)； L4 的上关节突 (SAP)。注意左侧 LZJ 的钩形与右侧相比，以及囊韧带的厚度（空心箭头）！ (b) 横向美国图像对应于 (a) 中具有类似标记的解剖横截面。请注意，骨轮廓之间的消声间隙并不代表真正的解剖关节空间。（更多细节见正文）

图 33 (a, b) LZJ 入口在不同个体和条件下的示例。 (b) 从横向和倾斜（可见 CP）和曲线探头扫描。对于标记，请参见图 32。请注意 (a) 中与图 32b 相比的窄间隙。在 (b) 中没有看到间隙，但由于病理性突起，AP 的骨表面不规则。（更多细节见正文）

10. 腰椎的超声解剖学：深层

要查看和解释椎管内的结构，最好使用旁正中纵向平面，脊柱弯曲以加宽声窗！因此，甚至可以在 L5 椎板和骶骨之间进行入路（图34a-c). 而且，在腰椎，钙化的黄色韧带较少见。然而，僵化的发生可能会阻碍美国的探索和接近。然后建议在 TP 之间寻找中间声学窗口，接受图像质量可能会显着下降（图35a，b).

图 34 (a) US 图像 (a) 和 (b) 相对于 LS 下部的扫描平面；后外侧视图。注意 S1 层的非融合！ (b) 和 (c) 分别在椎板 L4/L5 和 L5/骶骨之间展示椎管。 DS 骶骨背面；注意 L5 椎板（箭头）的方向！箭头从浅到深指向黄色韧带（双轮廓！）、硬膜外腔 (EDS)（背侧和腹侧）和硬膜囊表面。注意下段黄色韧带的粗细！（更多细节见正文）

图 35 (a, b) 下腰椎的中位纵向扫描显示最大屈曲度 (b) 对椎管可视化的影响。 SP 棘突。仅在 (b) 中的结构可以在良好条件下可视化，但质量较差（与图 34b 相比）。至少可以识别黄色韧带和硬膜外腔（箭头）。（更多细节见正文）

由于 CP 之间的窗口相对较宽且椎板非常薄，超声探查可能会达到相当深的程度，尤其是当超声探头位于“椎旁”并且扫描指向前内侧方向时。这样，可以看到相当多的椎体（和椎间盘）（图36a-c). 不过需要说明的是，这里所说的“深”，在明显肥胖的情况下往往是行不通的。

图 36 (a) US 图像 (a) 和 (b) 相对于 LS 的扫描平面；后视图。 (b) 换能器定位在“椎旁”且扫描方向为前内侧获得的横向图像。箭头由深到浅依次为椎体前外侧周、关节间部外侧缘、关节突、椎板； QL 腰方肌； PM 腰大肌。 (c) 两个关节突之间的纵向扫描，AP，紧邻椎板。空心箭头指向L3出椎间孔的腰根部，箭头表示椎体背面，空心箭头表示椎间盘。（更多细节见正文）

11. 骶骨和骶髂关节的超声解剖学：浅表

骶骨背面的优秀图像是规则。背侧骶骨孔及其韧带覆盖物在美国可以很好地看到，并且是定位的理想地标。更突出的骶嵴也是如此（无花果。 37a–40c). 在临床上，我们需要识别所有这些结构，因为它们会引导我们进行更深层次的结构（例如，经骶骨阻滞、尾部硬膜外或骶髂关节 (SIJ) 注射）。除此之外，通过计算这些孔，可以检测到骶骨伸长，这意味着合并了腰椎或尾骨元素。最后，US 很容易看到异常（例如双裂脊柱），并且可以检测到所有形式的变异和不完全骨化。

图 37 (a) (b) 中 US 图像的扫描水平，对于图 38 中的图像。 39a 和 XNUMXa，b。 (b) 在骶后孔 I 水平的横向美国扫描中的背表面概述。注意压痕而不是嵴！（更多细节见正文）

图 38 (a) US 骶嵴可视化。从正中到外侧，箭头表示正中、中间和外侧骶嵴。注意侧嵴的明显高度！（有关详细信息，请参阅文本）。在 I 背骶孔水平略微倾斜地扫描髂骨、IC 和骶外侧嵴。空心箭头显示覆盖孔的韧带；箭头指向骶结节。（更多细节见正文）

图 39 图像 (a) 和 (b) 均显示背侧骶骨孔 I–IV。注意它们的不同尺寸和背骶表面的整体凸度。（更多细节见正文）

图 40 (a) 和 (b) 中 US 图像的扫描平面；具有骶裂孔的骶骨下三分之一的后视图。 (b) US 越过正中骶嵴（箭头）和骶裂孔；后者在生活中被骶尾韧带（空心箭头）闭合，星号标记裂孔的骨底；开放箭头表示骶尾骨间隙。 (c) 对骶角的横向扫描（白色箭头）。（更多细节见正文）

12. 骶骨和骶髂关节的超声解剖学：深层

通常对术语存在误解或至少是混淆，因此每个定义中“SIJ”的含义。这通常会导致对文献中描述的方法进行不恰当的比较/判断，尤其是就美国方法而言。所以为了清楚起见，后面主要评论的，归结于髂骨和骶骨之间的滑膜关节或关节病。

因为它的大部分伸展都隐藏在骨盆框架深处，所以只有在超声引导下进入其最后部的关节间隙时才能到达 SIJ 关节腔（图41a，b). 然而，无法实现针在关节空间内的可视化。由于存在通过坐骨大孔到达骨盆及其内容物的潜在危险，因此正确的进针方向和同时显示髂骨的臀面是必不可少的！在靠近中线的骶骨部分部分未融合的情况下，超声可以到达骶管，这与在脊柱其他部位进行的超声引导硬膜外入路非常相似（图42a，b).

图 41 (a) 骶髂关节炎最后部的横截面。在这个横截面上看到的以下地标（箭头）在美国是可以检测到的，请参见 (b) 中具有相同标签的相应图像，并且它们的识别对于安全方法是强制性的。从内侧到外侧：正中骶嵴、第二骶背孔、外侧骶嵴和髂骨臀面。这部分关节的入口非常小（空心箭头）。注意解剖标本中骶骨外侧嵴和髂骨之间的凹槽。如果是这种情况，超声检查很容易将其误认为是关节间隙！（更多细节见正文）