枕神经痛：枕神经的声解剖学和声病理学

枕骨神经痛定义为头皮后部在枕大神经、枕小神经或第三枕神经分布区的单侧或双侧阵发性、射痛或刺痛。它通常与受累神经的压痛有关，有时伴有受影响区域的感觉减退或感觉迟钝 [1]。枕骨神经痛的疼痛可能通过三叉神经节脊髓核中的三叉神经颈间神经元连接到达额眶区（图1）。

一、诊断标准

国际头痛疾病分类（ICHD-3）中枕骨神经痛的诊断标准出现在 表格1。

摘自国际头痛疾病分类，第 3 版 [1]

图 1 三叉神经颈复合体。

2. 病因学

枕神经痛可能有多种原因：

• 外伤 • 感染 • 肿瘤

• 术后，尤其是 Arnold-Chiari 畸形手术或其他颅颈交界手术后

• 射频消融 (RFA)

• 寰枢椎关节 (AAJ)、类风湿性关节炎和半脱位，因为 C2 背根神经节位于关节的后内侧

• C2 神经根和背根神经节 (DRG) 病变（例如，脑膜瘤、血管畸形）

• 枕神经卡压

3. 枕神经卡压

枕大神经 (GON) 起自 C2 背支，绕下斜肌下缘弯曲，在其表面上行。然后它穿过头半棘肌（并且总是穿过脾肌），通过穿过斜方肌或筋膜在颈线附近皮下结束 [3-5]。 GON 可以从其起源于 C2 神经根的任何地方被截留，直到它在斜方肌腱膜处进入皮下。

规范超声数据表明 GON 横截面积在 C2.0–C0.1 水平（范围 2–1 mm2）为 1 ± 4 mm2。 GON 的大小通常保持不变，直到它在枕骨区分支。卡压后有症状患者的平均 GON 横截面积为 4.1 ± 2.6 mm2（范围 2–13 mm2）[6]。

4. 超声在诊断和治疗中的作用

诊断超声

• 通过证实增大、异常、肿胀的神经来诊断枕神经卡压 [7, 8] (无花果。 2 和 3).

• 卡压原因的诊断，例如枕下肌卡压（图 4) 或动脉瘤或畸形的撞击（图。5), 静脉瘤或畸形 (图。6), 或肌肉损伤或肿块 (图。7).

• 追踪GON：可以用超声波追踪GON，从其起源于C2 神经根一直到斜方肌腱膜进入皮下。可以识别 C2 神经根和背根神经节 (DRG) 水平的病变（图。8).

图 2 C1-C2 水平的短轴声像图显示正常的枕大神经（箭头），因为它在下斜肌 (IOM) 和头半棘肌 (SSC) 之间运行。 Trape 斜方肌，Spl 夹肌

图 3 C1-C2 水平的短轴声像图显示枕大神经肿胀，神经周围水肿
（箭头）因为它在下斜肌 (IOM) 和头半棘肌 (SSC) 之间运行

图 4 (a) C1-C2 水平的短轴声像图显示枕大神经（箭头）在下斜肌 (IOM) 和头半棘肌 (SSC) 之间运行。 (b) C1 水平的短轴声像图显示枕大神经（箭头）被困在头半棘肌 (SSC) 的腹腔内。注意具有增强的束状结构的增大的神经。 (c) 枕骨水平的短轴超声图显示枕大神经（箭头）穿过斜方肌（Trap）。注意肿胀、扩大的神经。 Occ occiput, Spl 脾肌

图 5 (a, b) C1-C2 水平的短轴超声图显示异常动脉 (a) 在下斜肌 (IOM) 和头半棘肌 (SSC) 之间走行时压迫枕大神经（箭头） . （图b与彩色多普勒）

图 6 (a, b) C1-C2 水平的短轴声像图显示异常静脉 (VV) 在下斜肌 (IOM) 和头半棘肌 (SSC) 之间走行时压迫枕大神经（箭头） . （图b与彩色多普勒）

图 7 C1-C2 水平的短轴超声图显示头半棘肌 (SSC) 内的囊肿（箭头）。 IOM 下斜肌

图 8 C2 水平短轴声像图显示 C2 背根神经节
(DRG)、椎动脉 (VA) 和位于下斜肌 (IOM) 和头半棘肌 (SSC) 之间的枕大神经 (GON)

5.介入超声

• 超声引导枕神经阻滞：该手术可以在颈线远端进行（图。9，位置 A) 或更靠近 C1 和 C2 之间 (图。9，位置 B) [9]。我们更喜欢在 C1-C2 水平阻断 GON，它在下斜肌 (IOM) 和头半棘肌 (SSC) 之间运行。 GON 在这里被很好地识别并且可以很容易地成为目标，而不是试图识别颈线处的末端皮下分支。患者可以俯卧或坐姿进行手术。通常使用高频超声换能器，但也可以使用低频换能器，具体取决于体质。首先，通过在枕骨上中线应用换能器获得横向短轴视图，然后向尾部扫描以确定 C1 和 C2 水平。 C1 缺少棘突，第一个遇到的双叉棘突是 C2（图。10). 然后横向移动换能器，直到在视图中看到枕下肌。为了更好地区分 IOM 和 SSC，传感器的侧端向头倾斜，以便在 IOM 在 C1 和 C2 之间延伸时与 IOM 的方向一致。通过以这种方式改变换能器方向，超声图将在其长轴上显示 IOM，同时获得 SSC 的短轴视图，从而清楚地区分两块肌肉和其间的筋膜平面，可以在此处搜索 GON为了（Fig.11).

• 超声引导下将A 型肉毒杆菌毒素注射到周围的枕下肌，以减轻GON 的压力。最近的研究表明，将 A 型肉毒杆菌毒素注射到 GON 截留的“可能”部位可以缓解有症状的患者 [10, 11]。它减少了头痛，并在 3 个月内略微改善了生活质量。我们的观察表明，将肉毒杆菌毒素注射到“特定”卡压部位（而不是潜在或“假定”卡压部位）时，可以为枕骨神经痛患者提供持续缓解。可以通过床旁超声成像确定合适的注射部位。枕神经释放后生物力学的正常化可能是长期恢复的来源，而不是肉毒杆菌毒素本身的长期作用。

• 超声引导的枕骨周围神经刺激。

图 9 用于枕大神经阻滞的超声换能器的位置和方向。 (a) 颈线； (b) C1–C2 级别

图 10 C2 水平的短轴声像图。注意 C2 的双叉棘突（箭头）。 IOM 下斜肌、SSC 头半棘肌、斜方肌斜方肌

图 11 C1–C2 水平的短轴声像图。 (a) 超声换能器处于水平位置，因此下斜肌 (IOM) 和头半棘肌 (SSC) 均出现在短轴切口中。 (b) 超声换能器的外侧端向头侧倾斜；现在 IOM 出现在长轴切口中，因此可以很容易地与 SSC 区分开来，并且可以在两者之间识别枕大神经 (GON)。 C2 C2 神经根、DRG C2 背根神经节、SC 脊髓 C2 水平、Spl 脾肌、斜方肌斜方肌、VA 椎动脉