在过去十年的大部分时间里，透视检查作为许多从业者最喜欢的成像工具占据主导地位 介入性疼痛 程序。最近，超声波已成为这种成熟模式的“挑战者”。超声在区域麻醉和疼痛医学中的应用日益普及，反映了当代关于神经定位成像和目标特异性注射的观点的转变。对于局部麻醉，超声已经将过时的临床实践转变为现代科学，产生了显着的影响。以前没有床边工具允许医生实时观察针的前进并观察神经结构周围的局部麻醉剂的扩散。对于介入性疼痛手术，这种无辐射的现场护理技术也将在疼痛医学中发挥其独特的作用和实用性，并可以补充透视、计算机断层扫描和磁共振成像无法满足的一些成像需求。随着时间的推移，从业者将发现这项技术的新好处，特别是对于肌肉骨骼疼痛状况的动态评估以及提高小神经、软组织肌腱和关节的针注射准确性。
1。 简介
介入性疼痛程序通常使用图像引导透视、计算机断层扫描 (CT) 或超声 (US) 或不使用表面标志的图像引导来执行。 最近，三维旋转血管造影 (3D-RA) 套件也被称为平面探测器计算机断层扫描 (FDCT) 或锥形束 CT (CBCT) 和数字减影血管造影 (DSA) 已被引入作为成像辅助工具。 这些系统表明了越来越多地使用专门的可视化技术的趋势。 疼痛医学实践指南表明，大多数程序都需要图像引导，以提高从程序中获得的准确性、可重复性（精密度）、安全性和诊断信息 [1]。 从历史上看，疼痛医学从业者对图像引导技术的采用缓慢，主要是因为最常见的父母专业（麻醉学）有一种文化，即使用表面标志来帮助围手术期执行各种神经阻滞和血管线放置 [2]。 事实上，1980 年代和 1990 年代初的一些疼痛医学从业者认为，提倡使用表面标志 [3] 进行的硬膜外类固醇注射不准确的研究发表的更多是为了获得专业服务，而不是为了提高患者安全或改善结果。
超声近来在围手术期区域阻滞中大受欢迎，但在围手术期使用其他成像方式（例如透视）却落后了，尽管与表面标志驱动的放置相比更准确的放置 [2]。 技术获取成本和掌握新技术所需的医师学习是全面实施许多先进成像系统的重大障碍。 然而，国家对临床医学安全性的日益关注可能最终要求对选定的程序使用最佳图像引导。 在大多数情况下，缺乏研究来比较各种类型的图像引导在患者结果、安全性和特定程序的成本价值方面。 由于疼痛医学中的许多程序被认为对所治疗的病症的验证不佳[4-6]，这一事实使情况变得更加复杂。 因此，特定的图像引导技术是否提高了给定程序的可靠性可能并不重要，如果该程序最终由于证据不足或缺乏证据而失宠。 因此，高科技成像是否为循证疼痛手术的执行带来安全性和/或成本节约至关重要。 图像引导的风险也必须被视为日常使用所必需的任何成像技术的一部分。 例如，CT 扫描相对于同等合适的替代技术的风险/收益比可能会迫使医生在某些情况下使用较小的技术。 CT 作为一种诊断工具受到了更严格的审查，最近发表的几项试验描述了 CT 扫描的年度性能（现在每年超过 72 万次）和成人，尤其是儿童接受的大剂量辐射的急剧上升 [7 ]。 在对原子弹幸存者的癌症发生率进行纵向研究后，对 CT 辐射的癌症风险进行了建模 [8]。 现在，似乎在使用 CT 时应该更积极地考虑患癌症的风险。 由于 14,000 年的 CT 扫描，辐射风险并非微不足道，未来可能会导致大约 2007 人或更多人死于癌症 [7]。 对于那些治疗慢性疼痛患者的人来说，只需要考虑有多少诊断难以捉摸的患者接受了先进的影像学检查，以努力找出疼痛的原因。 因此，以相当低的产量重复成像研究实际上可能会伤害我们的患者。 超声引导是本图集的重点，也有很多人支持同样的辐射安全问题 [9]。 然而，超声的使用在许多肥胖或较大的成年人中受到限制 [10]，并且在某些情况下，一些能够以高清晰度呈现更深结构的先进系统的成本可能超过荧光镜的成本。 其他人正在提倡使用 3D-RA 和 DSA 等成像方式。 虽然 FDCT 套件非常昂贵，但 DSA 实际上是传统荧光镜的相对便宜的附加装置，可能在经椎间孔硬膜外类固醇注射的安全性能中发挥重要作用 [11]。 （图1）. 最终，需要进一步研究以确定图像引导程序的最安全、准确和最具成本效益的做法。
2.C型臂FDCT
大多数疼痛程序需要横截面或 3D 软组织成像，以准确定位复杂解剖结构中的结构。 很少有手术旨在针对骨结构，除了脊椎和骶骨增强、骨活检和其他一些手术。 然而，透视仍然是最流行的成像方法，主要用于软组织目标，尽管它有局限性。 椎间盘内手术、椎体增强手术、神经调节手术和深腹盆腔和头颈部阻滞可能是一些手术的例子，与普通透视相比，有限的 CT 扫描能力 (FDCT) 将提高手术的准确性和安全性。 C 臂 FDCT 和 C 臂 CBCT 使用不同的机架，但几乎是现代 3D 成像系统的同义词，现代 2D 成像系统还可以将来自透视（有时是 US）和 DSA 的 12D 数据集成到一个套件中。 介入放射科医师和一些疼痛医师正在使用这些先进的图像引导系统来帮助某些情况下的程序性能，并增加潜在适应症的列表。 FDCT 是通过荧光镜台架的单次旋转完成的，使用平板探测器呈现完整的体积数据集。 这些平板探测器的分辨率明显优于旧图像增强器。 这与传统的 CT 形成对比，传统的 CT 使用多个探测器并需要机架旋转数次，患者被移入 CT 扫描仪 [5]。 使用 FDCT，患者在整个成像周期中是静止的。 CT 图像确实需要大约 20-200 秒才能获得； 因此，这不是真正的实时 CT 透视检查程序。 由于散射辐射，来自 FDCT 扫描的图像具有较低的分辨率，但在许多情况下，较低分辨率的图像对于预期的程序来说绰绰有余。 然而，在 FDCT 系统 12° 机架旋转期间，实验表明辐射剂量低于单螺旋 CT [13]。 仔细限制扫描范围将减少对患者的辐射剂量并提高图像对比度。 CBCT 单元可能在术中微创手术应用中具有重要应用。 使用 CBCT 进行微创脊柱手术的外科医生往往希望在他们的病例中使用更高的 CBCT 技术，随着对新技术的接触越来越多，这种方式越来越多[XNUMX]。
图 1 脉冲射频前 T11 胸背根神经节造影剂注射的数字减影图像。 请注意，造影剂向椎弓根内侧扩散。 下面，第二根针已放置在 T12 的椎弓根处，就在矢状平分线的下方。
许多创造性的介入医师正在使 FDCT 能力适应新的程序，例如椎间盘造影，而不需要术后标准 CT。无花果。 2 和 3）。 在椎间盘成像中，通常和习惯性地将造影剂注射到假定的患病椎间盘以及对照椎间盘中。 术后延迟 CT 图像可以更好地量化环状撕裂和对比剂渗入椎管的情况，被认为是标准的。 CBCT 技术可以让这些 CT 图像在同一个套件中执行，从而节省时间和费用。 这种针对特定街区的“单套房”概念还可以为患者和医生节省辐射暴露。
图 2 两水平盘片的矢状 CT 视图。 注意 L5/S1 处的环形撕裂，伴有硬膜外渗出。
图 3 比较上述同一患者的类似 FDCT/3D-RA 矢状位椎间盘图。 再次看到硬膜外渗出。
腹腔或上腹下神经丛阻滞等深神经丛阻滞可能受益于更好地量化注射造影剂在多个平面上的扩散的能力。 这些先进的成像技术可能会更早地注意到限制造影剂和神经溶解溶液扩散的局部肿瘤负荷或淋巴结病等因素。 例如，Goldschneider 等人。 [14] 利用 3D-RA 对儿童进行了腹腔神经丛阻滞，以展示在三个维度上检查对比扩散的好处。 同样，上腹下阻滞（图 4a-c) 在渲染 3D 图像时添加了细节。 在最近的另一份报告 [15] 中，Knight 等人。 对椎管内有反冲骨碎片的患者进行椎体成形术，通常至少是相对禁忌症。 作者利用 FDCT 技术在注射聚甲基丙烯酸甲酯水泥期间可视化这些区域并避免脊髓损伤 [15]。 在某些情况下，使用 FDCT 技术可能更容易靶向神经调节，尤其是脊髓刺激。 可以更容易地看到电极的前向或侧向移动，从而无需在硬膜外腔中多次重新定位电极和针头。 利用 FDCT/CBCT/3D-RA 技术更好地治疗患者似乎仅限于一个人的想象力。
图 4 (a) 透视下腹下神经丛阻滞的 AP 视图，(b) 上腹下神经丛阻滞的侧视图，和 (c) 三维对比的 3D-RA 视图。
3. 超声波
超声波在急性疼痛阻滞程序中变得非常流行，慢性疼痛从业者正在慢慢采用超声波作为诊断和图像引导阻滞辅助。 慢性疼痛程序可能包括通常在急性围手术期神经阻滞套件中进行的神经阻滞（例如臂丛或腰丛），但也可能需要在图像引导下注射更远端的神经丛分支或在不太常见的位置（靠近部位创伤或诱捕或神经瘤形成）。 已经进行了各种小感觉或混合神经的阻滞，例如髂腹股沟 [16, 17]、股骨外侧皮肤 [18]、肩胛上 [19]、阴部 [20]、肋间 [21] 和其他各种部位。 此外，许多脊柱手术包括硬膜外麻醉、选择性脊神经阻滞 [22, 23]、小关节、内侧支阻滞和第三枕神经阻滞 [24, 25] 以及交感神经阻滞（星状神经节）[26] 可能被执行。 最后，在超声引导下，外周神经调节电极放置的广泛应用可能是可能的 [27]。
4. 关节内注射
关节内注射药物（主要是皮质类固醇）是由初级保健学科的医生和专家执行的极为常见的程序。 虽然很少有人会质疑这些程序易于操作且非常准确，但尚不清楚图像引导是否可以改善关节内程序的结果。 最近对关节内注射的研究表明，这些可能是使用图像引导有用的一个领域[28]。 对 148 个疼痛关节（肩部、膝部、踝部、腕部、髋部）的研究将超声引导的使用与基于表面标志的注射进行了比较。 作者发现，超声的使用导致手术疼痛减少 43%，反应率增加 25.6%，无反应率减少 62%。 与使用表面标志物相比，超声检查还增加了 200% 的积液检测率。 没有人会质疑使用图像引导会增加实际程序的成本。 但是，需要进行医疗保健经济学研究，以确定改善的结果是否会导致从长期角度看待的更好的医疗保健价值。
5. 扳机点和肌肉注射
大多数深部肌肉和激痛点注射的表现已被降级为基于办公室的琐碎程序，介入疼痛社区几乎没有热情。 这些软组织结构的图像引导（透视）没有帮助，许多医生认为这些程序的执行是“医学艺术”。 然而，超声波的加入可能会改变人们看待这些程序的方式。 当然，很容易看出如何使用 US 更准确地识别梨状肌等目标。 透视技术有时可能实际上会误认为臀肌或股方肌。 此外，包括坐骨神经在内的神经血管结构的解剖变异性和接近性使可视化变得重要。 美国还允许使用诊断检查（髋关节旋转）来帮助正确识别肌肉（图。5）。 迄今为止的研究表明，梨状肌很容易使用这种方式进行注射 [29]。 其他肌肉目标（例如触发点）已使用美国指导 [30] 作为目标。 气胸是胸部触发点的常见并发症。 在 2004 年 ASA 结案索赔项目中，提交了 59 份气胸索赔。 在这 59 个中，有一半（23 个肋间阻滞和 1 个肋软骨注射）在美国的指导下可能是可以预防的。 此外，其中 15 例是触发点肌肉注射，这也可能是可以预防的。 总之，至少 2/3 的气胸声称（甚至可能更多）可以通过更好的成像得到预防 [31]。
图 5 描述了动态检查，其中梨状肌 (P) 收缩
通过避免并发症，是否在所有情况下使用超声或其他成像技术是合理的，可能取决于更准确地描述并发症的真实发生率和更好的结果数据。 当然，在某些情况下可以更准确地复制积极的反应可能是真的。
6. ZYGAPOPHYSAL 和内侧分支块
超声引导在疼痛医学中的一项较好的研究评估了第三次枕神经阻滞程序，并在美国引起了许多疼痛医学界的极大兴趣 [24]。 第三枕神经已被建议作为治疗靶点，包括高颈椎病和颈源性头痛，并作为射频消融手术成功的预测指标。 在该研究中，与透视相比，超声引导的准确性良好，23 根针中有 28 根显示出准确的放射定位 [24]。 针对 C2/C3 关节突关节周围的第三枕神经的透视手术已经使用三个连续的针放置进行。 这些透视引导的放置非常准确，但无法实际看到目标神经。 US是否在某些方面优于标准透视仍有待检验。
7. 硬膜外阻滞
利用超声引导以有限的方式研究了硬膜外技术，包括椎板间、尾部和选择性脊根阻滞。 透视技术非常简单，通常使用少量辐射； 因此，美国的拥护者需要进行比较研究以证明任何特定的优势。 在这方面，尾部手术可能是最有希望的。
应谨慎行事，直到更好地了解经椎间孔硬膜外手术过程中的缺血性损伤机制。 尽管“椎间孔外”血管结构可见性，但美国缺乏对比度控制是最显着的缺点。 即使是 CT 扫描对于颈椎间孔皮质类固醇注射也不是万无一失的 [11, 22, 23]。
8. 交感神经块
交感神经阻滞已经在超声引导下进行了有限的研究。 星状神经节阻滞 (SGB) 是在 Chassaignac 结节前的 C6 处基于表面标志进行的，多年前现代透视技术已成为大多数地区的护理标准。 最近对 27 例先前报道的 SGB 后咽后血肿病例的分析强调了延迟出血和血肿形成的可能性 [32]。 尽管该评价中没有描述图像引导技术，但除 26 例需要针头重定向的病例外，所有病例的血液抽吸均为阴性。 最早研究美国指导的论文之一是 Kapral 等人的。 [6]。 在这项研究中，非超声组有 33 个血肿。 作者推测，椎动脉可能更有可能参与左侧注射。 他们和其他研究人员提出了其他动脉处于危险中的可能性，特别是甲状腺下动脉的颈升支，通常通过 C3 前结节 [XNUMX]。 尚未对 SGB 进行超声与 CT 或透视的头对头比较研究。 超声波的优点似乎是避免了血管或软组织损伤。 透视或 CT 的优势似乎是易于解释对比扩散模式和在 CT 情况下更好地表示 XNUMXD 解剖结构。
9. 联合我们和 CT/荧光检查
迄今为止，这些成像方式的组合使用的研究有限，但随着时间和经验的积累，可能会有一些迹象。 例如，周围神经刺激可能最好通过 US 和 FDCT 或 US 和透视来完成 [27]。 US-透视、CT-透视和US/CT的组合成像技术和其他组合技术可能在特别复杂的程序中变得正常化。
10。 结论
未来用于疼痛医学干预的影像引导必须平衡电离辐射给患者和临床医生带来的风险、手术并发症的风险、结果和相对价值。 尽管超声成像在许多情况下是可行的，但在某些情况下，最佳实践可能有利于透视或 CT。 对于某些关节和软组织疾病的肌肉骨骼诊断和治疗、腹膜或胸膜可能被穿刺的手术、深部肌肉注射、大多数外周神经手术（可能是 SGB、可能是尾侧硬膜外麻醉）以及可能对骶髂关节的等效性，超声似乎具有优势和一些内侧分支块。 其他用途将需要与其他图像引导技术进行持续比较。 下表比较了各种成像技术的相对属性，并指出了一种图像引导模式相对于另一种可能具有独特优势的领域（表格1).
介入性疼痛管理超声引导程序图谱
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