介入性疼痛治疗通常采用影像引导，包括透视、计算机断层扫描（CT）或超声（US），也可以不使用影像引导，仅依靠体表标志进行定位。近年来，三维旋转血管造影（3D-RA，也称为平板探测器计算机断层扫描（FDCT）或锥形束CT（CBCT））和数字减影血管造影（DSA）等影像辅助技术已被引入临床应用。这些系统的出现表明，专业可视化技术的应用正在不断增加。疼痛医学实践指南建议，大多数手术需要影像引导，以提高手术的准确性、可重复性（精确性）、安全性和诊断信息。历史上，疼痛医学从业者对影像引导技术的接受度较低，这主要是因为其最常见的上级专科（麻醉科）习惯于利用体表标志辅助进行各种神经阻滞和血管置管等围手术期操作。事实上，20 世纪 80 年代和 90 年代初的一些疼痛医学从业者认为，那些鼓吹使用体表标志进行硬膜外类固醇注射不准确的研究发表，更多是为了方便专科医生获取信息，而不是为了提高患者安全或改善治疗效果。

超声在围手术期区域阻滞术中应用迅速普及，但其他成像方式（如透视）在围手术期领域的应用却相对滞后，尽管与体表标志引导的定位相比，透视的定位更加精确。 技术获取成本和掌握新技术所需的医师学习是全面实施许多先进成像系统的重大障碍。 然而，国家对临床医学安全日益重视，最终可能会要求对某些手术使用最佳图像引导。 在大多数情况下，缺乏研究来比较各种类型的图像引导在患者结果、安全性和特定程序的成本价值方面。 更复杂的是，疼痛医学中的许多治疗方法对于所治疗的疾病而言，其有效性尚未得到充分验证。 因此，特定的图像引导技术是否提高了给定程序的可靠性可能并不重要，如果该程序最终由于证据不足或缺乏证据而失宠。 因此，高科技成像是否为循证疼痛手术的执行带来安全性和/或成本节约至关重要。 图像引导的风险也必须被视为日常使用所必需的任何成像技术的一部分。 例如，CT 扫描相对于同等合适的替代技术的风险/收益比可能会迫使医生在某些情况下使用较小的技术。 随着近期几项试验的发表，CT 作为一种诊断工具受到了更严格的审查。这些​​试验描述了 CT 扫描的年产量（现在每年超过 72 万次）的急剧增长，以及成人（尤其是儿童）接受的大量辐射剂量。 CT辐射致癌风险模型是根据对原子弹幸存者癌症发生情况的纵向研究建立的。 现在，似乎在使用 CT 时应该更积极地考虑患癌症的风险。 辐射风险不容忽视，2007 年的 CT 扫描可能会导致未来约 14,000 例或更多癌症死亡病例。 对于那些治疗慢性疼痛患者的人来说，只需要考虑有多少诊断难以捉摸的患者接受了先进的影像学检查，以努力找出疼痛的原因。 因此，以相当低的产量重复成像研究实际上可能会伤害我们的患者。 超声引导是本图谱的重点，但许多支持者也同样关注这些辐射安全问题。 然而，对于许多肥胖或体型较大的成年人来说，超声波的使用受到限制，而且一些能够以高清晰度呈现更深层结构的先进系统的成本在某些情况下可能会超过透视机的成本。 其他人正在提倡使用 3D-RA 和 DSA 等成像方式。 虽然 FDCT 套件价格极其昂贵，但 DSA 实际上是一种相对便宜的常规透视附加设备，可能在安全进行经椎间孔硬膜外类固醇注射方面发挥重要作用。 例如，在关键区域（如左侧T11和T12，即Adamkiewicz大节段髓动脉的供血区域）进行注射或其他操作时，数字减影技术可以更清晰地显示血管摄取情况。（图1）. 最终，需要进一步研究以确定图像引导程序的最安全、准确和最具成本效益的做法。

 

大多数疼痛治疗手术需要横断面或三维软组织成像，以便在复杂的解剖结构中精确定位目标。除椎体和骶骨增强术、骨活检等少数手术外，很少有手术旨在靶向骨骼结构。然而，尽管存在局限性，透视仍然是最常用的成像方法，主要用于软组织靶点。椎间盘内手术、椎体增强术、神经调控手术以及深部腹盆腔和头颈部阻滞等手术，如果采用功能性CT扫描（FDCT）来提高手术的准确性和安全性，则优于普通透视。C臂FDCT和C臂CBCT使用不同的机架，但它们几乎是同义术语，指的是一种现代三维成像系统，该系统还可以将来自透视、有时是超声和DSA的二维数据整合到同一套系统中。介入放射科医生和一些疼痛科医生正在使用这些先进的图像引导系统来辅助某些病例的手术操作，其潜在适应症范围也在不断扩大。FDCT 仅需旋转一次透视机架即可完成，利用平板探测器生成完整的容积数据集。这些平板探测器的分辨率显著高于旧式图像增强器。这与使用多个探测器且需要多次旋转机架并移动患者进入 CT 扫描仪的传统 CT 形成鲜明对比。在 FDCT 中，患者在整个成像过程中保持静止。CT 图像的采集大约需要 5-20 秒；因此，这并非真正的实时 CT 透视检查。由于散射辐射，FDCT 扫描图像的分辨率较低，但在许多情况下，低分辨率图像足以满足预期的手术需求。然而，实验表明，在 FDCT 系统 200° 机架旋转期间，辐射剂量低于单次螺旋 CT 扫描。谨慎地限制扫描范围可以降低患者的辐射剂量并提高图像对比度。CBCT设备在术中微创手术中具有重要的应用价值。使用CBCT进行微创脊柱手术的外科医生，随着接触新技术的次数增加，往往希望逐步提高CBCT技术的使用水平。

许多创造性的介入医师正在使 FDCT 能力适应新的程序，例如椎间盘造影，而不需要术后标准 CT。无花果。 2 和 3）。 在椎间盘成像中，通常和习惯性地将造影剂注射到假定的患病椎间盘以及对照椎间盘中。 术后延迟 CT 图像可以更好地量化环状撕裂和对比剂渗入椎管的情况，被认为是标准的。 CBCT 技术可以让这些 CT 图像在同一个套件中执行，从而节省时间和费用。 这种针对特定街区的“单套房”概念还可以为患者和医生节省辐射暴露。

深部神经丛阻滞术，例如腹腔神经丛阻滞术或上腹下神经丛阻滞术，可受益于更精确地量化注射造影剂在多个平面上的扩散情况。利用这些先进的影像技术，或许可以更早地发现一些限制造影剂和神经溶解液扩散的因素，例如局部肿瘤负荷或淋巴结肿大。例如，Goldschneider 等人利用三维放射成像技术（3D-RA）对儿童进行腹腔神经丛阻滞术，以展示三维成像检查造影剂扩散的优势。同样，上腹下神经丛阻滞术（图 4a-c在渲染三维图像时，这些技术能够添加更多细节。在另一份近期报告中，Knight等人对一位椎管内存在后移骨碎片的患者进行了椎体成形术，这种情况通常至少属于相对禁忌症。作者利用FDCT技术在注射聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥的过程中可视化这些区域，从而避免脊髓损伤。在某些情况下，FDCT技术可以更方便地进行神经调控，特别是脊髓刺激。电极的前移或侧移更容易观察，从而无需在硬膜外腔内多次重新定位电极和针头。FDCT/CBCT/3D-RA技术在更好地治疗患者方面的应用似乎仅受限于人们的想象力。