术后镇痛的神经阻滞:常见下肢手术后的选择 - NYSORA

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术后镇痛的神经阻滞:常见下肢手术后的选择

JNYSORA 第 10 卷 2009 年 XNUMX 月:术后镇痛的神经阻滞:常见下肢手术后的选择

本综述将讨论各种神经阻滞技术在用于几种常见手术适应症的术后疼痛管理时的优点和局限性。

介绍

大部分接受手术的患者没有接受足够的术后镇痛。 术后疼痛是门诊手术后意外住院的主要原因,也是对围手术期结果不满意的主要原因。 美国和海外主要机构建立的急性疼痛服务对术后舒适度和患者满意度产生了重大影响。 大多数急性疼痛服务主要使用患者自控静脉镇痛 (PCA) 和/或硬膜外输注 (PCEA),但神经元阻滞的进步提供了前所未有的有效和手术部位特异性镇痛选择。 使用长效局部麻醉剂,周围神经阻滞可用于提供出色的麻醉和术后镇痛。 此外,可以在神经周围插入用于连续输注局部麻醉剂的导管,以将镇痛作用延长到单次注射阻滞的持续时间之外。 本综述将讨论各种神经阻滞技术在用于几种常见手术适应症的术后疼痛管理时的优点和局限性。

腹股沟疝术后镇痛

腹股沟疝修补术是一种非常常见的门诊手术,与相对较高的恶心和呕吐、尿潴留和术后疼痛发生率相关。 这些问题通常发生在全身麻醉和脊髓麻醉后,并可能导致剧烈的术后不适和意外住院。 然而,Klein 等人报道,对于接受腹股沟疝修补术的患者,胸腰椎椎旁阻滞可以获得出色的手术麻醉和术后镇痛。 作者使用 5 毫升 0.5% 的布比卡因(与 1:400 000 肾上腺素)在 15-30 分钟后获得了麻醉开始,并获得了持久的术后镇痛。 在他们的研究中,出现不适和首次使用阿片类药物的平均时间分别为 14 小时和 22 小时。

值得注意的是,这种技术易于掌握,并且发生严重并发症的风险相对较低。 患者坐位(或侧卧位),可识别从 T9 到 L1 的棘突。 针插入点标记在棘突上缘外侧 2.5 cm 处。 在局部麻醉剂皮下浸润后,插入一根 10 厘米长的 22G 脊髓针(Quincke 或 Tuohy 型),通过延长管连接到带有局部麻醉剂的注射器,以接触横突。 接触横突后,针头“离开”该过程并推进 0.5 厘米至 1 厘米深,以在每个水平注射 5 毫升局部麻醉剂(图 1)。 在我们的实践中,我们通常使用 0.75% 罗哌卡因和 1:300,000 肾上腺素 5 ml/水平来治疗这一适应症。 在大多数患者中,这足以作为唯一的麻醉/镇痛技术,完全镇痛通常在术后 10 小时以上。 这与 Klein 等人的研究一致,其中 65% 的患者在 10 小时或更长时间内没有切口疼痛,尽管所有患者在 12 ± 6 小时后感觉完全恢复。

椎旁阻滞的其他优点包括避免全身麻醉和长效镇痛而不影响排尿或行走的能力。 虽然硬膜外扩散可能发生在一些患者身上,但通常是有限且短暂的。

图 1. 胸腰椎椎旁阻滞对于接受腹股沟疝手术的患者来说是一种出色的麻醉技术。 注射 5 毫升/水平的 0.5%-0.75% 罗哌卡因 (T9-L1) 可产生持久的术后镇痛。

图 2. 连续股骨或“三合一”神经阻滞可用于治疗大腿和膝关节手术后的疼痛。 初始注射局部麻醉剂后,开始以 8 毫升/小时的速度输注 0.2% 罗哌卡因。

髋关节手术后镇痛

传统上,下肢阻滞对于手术麻醉和髋关节手术术后镇痛的价值有限。 这是因为髋关节的神经支配复杂,髋关节的感觉神经支配来自腰椎和骶丛的分支。 因此,很少有报道专注于使用周围神经阻滞来治疗这一适应症也就不足为奇了。

维斯梅等人。 比较了腰骶丛阻滞联合腰麻在老年患者髋部骨折手术中的疗效。 虽然他们得出结论,这些阻滞可用于髋关节手术,但神经阻滞的优势(低血压和单侧阻滞)在他们的研究中受限于失败(7%)和不完全阻滞(20%)的高比例。 值得注意的是,作者使用骶旁入路进行坐骨神经阻滞,以阻滞除坐骨神经之外的整个坐骨神经丛。 不幸的是,作者使用利多卡因进行神经阻滞,导致镇痛持续时间短,与脊髓麻醉相当。 尽管如此,神经阻滞的一个明显优势是能够通过留置导管连续输注和/或间歇性推注来延长镇痛范围。

虽然使用周围神经阻滞作为唯一麻醉剂对髋部进行完全麻醉可能不容易实现,但在主要麻醉剂中加入腰丛神经阻滞可能仍然是有益的。 例如,Chudinov 等人强调,仅腰丛阻滞不足以进行髋关节手术,因为局麻药的扩散仅限于腰丛。 然而,他们在接受髋部骨折修复的患者中通过持续腰大肌隔室阻滞实现了充分的术前和术后镇痛。 在另一份报告中,Stevens 等人报道腰丛神经阻滞可显着减少全髋关节置换术患者的围手术期疼痛和失血。 在这项研究中,发现阻滞组患者的术中和术后阿片类药物需求显着低于对照组。

使用更远端的方法,Singelyn 等人最近还报道了在全髋关节置换术后使用连续股神经阻滞(“三合一”阻滞)进行疼痛管理。 作者比较了局部麻醉剂的连续输注(0.125% 布比卡因与 1 µg/ml 可乐定和 0.1 µg/ml 舒芬太尼)与使用相同溶液的两种仅 PCA 给药方案。 他们报告说,单独的 PCA 推注(5 毫升/30 分钟)与最小的局部麻醉剂消耗量、最低的 VAS 评分和最佳的患者满意度相关。 值得注意的是,在这项研究中,作者在超过三分之二的患者中获得了股骨和股外侧皮神经的阻滞,但是闭孔神经阻滞在许多患者中失败。

虽然“三合一”阻滞技术具有浅表且易于阻滞的优点,但使用这些技术在髋关节手术后的患者中获得的镇痛效果充其量是有限的。 因此,无论何时,我们更喜欢腰丛或椎旁阻滞用于髋关节手术后的镇痛。

大腿手术

腰丛神经阻滞、股骨神经阻滞、坐骨神经阻滞或它们的联合使用可实现大腿手术的完全麻醉和良好的术后镇痛。 这些技术作为单一麻醉剂或术后镇痛的常见用途包括大腿活检、长隐静脉剥除术、股骨手术以及髌骨和股四头肌肌腱手术。 在最后两个适应症中,单独的股骨阻滞是一种优雅的麻醉技术,当使用长效局部麻醉剂时,可以迅速出院回家并镇痛超过 12-16 小时。

连续股骨或三合一神经阻滞可成功用于股骨干手术后的术后疼痛缓解。 连续股神经阻滞技术与单次股神经阻滞非常相似,只是在注射后插入导管,并使用连续输液来提供大腿前侧的镇痛(图 3)。 然而,“三合一”技术的目标是在单次注射较大量的局部麻醉剂后获得股神经、外侧皮神经和闭孔神经的阻滞。 然而,使用这种技术获得所有三个神经阻滞的能力一直是一个相当大的争议的主题。 一些作者认为髂筋膜阻滞,其中双“弹出”技术进入髂筋膜动脉外侧 1 厘米,可能会导致更高的成功率。 该技术依赖于将导管尖端插入 L2 或 L1.5 椎骨和足够量的局部麻醉剂。 不幸的是,多达 4% 的导管无法到达所需的位置,因此,无论何时寻求对整个大腿进行麻醉或镇痛,腰丛神经阻滞似乎都是首选技术。

最后,有趣的是,使用这些阻滞剂可以提供远远超过麻醉持续时间的镇痛益处。 例如,Vloka 等人报告说,对于接受长大隐静脉条纹手术的门诊患者,在股神经阻滞中使用短效局部麻醉剂(3% 氯普鲁卡因),与接受脊髓阻滞的患者相比,接受阻滞的患者术后镇痛效果明显更好,镇痛要求更低。麻醉。

膝关节手术

根据手术的范围和类型,腰丛阻滞、股骨阻滞、髂筋膜阻滞或“三合一”技术均可用于膝关节手术后的麻醉和围手术期镇痛。 除了作为中枢神经阻滞的良好替代方案外,这些技术还可以提供单侧镇痛,其副作用远低于硬膜外镇痛。

使用 25 ml 0.25% 或 0.5% 布比卡因(作为多模式镇痛方案的一部分)的股神经阻滞在门诊关节镜前交叉韧带修复后的前 24 小时内提供更好的镇痛,然后进行脊髓麻醉。 接受股骨阻滞组的镇痛治疗要求和疼痛评分显着降低。 股骨阻滞在门诊患者中特别有吸引力,因为与椎管内麻醉相比,它的使用与更长的镇痛持续时间和更少的并发症有关。

仅使用静脉注射阿片类药物通常难以控制全膝关节置换 (TKR) 后的疼痛。 Allen 等人对全膝关节置换术后患者进行了股骨联合股骨坐骨神经阻滞和假性阻滞,发现接受周围神经阻滞的组在转移到病房后至少 8 小时内,静息疼痛评分和吗啡消耗量显着降低。 在股神经阻滞中加入坐骨神经阻滞并没有提供额外的镇痛益处。 相比之下,Ganapathy 等人发现阻断 S1 以及股骨、股骨外侧皮神经和闭孔神经有利于增强 TKR 后的镇痛作用。 McNamee 等比较了 75 名接受 TKR 的患者单独使用脊髓麻醉或联合股骨和坐骨神经阻滞提供的术后镇痛,并得出结论认为,这些阻滞在单侧 TKR 后提供延长的术后镇痛效果而不妨碍术后活动。

不幸的是,单次阻滞最终会在手术后的早晨消退,导致疼痛复发。 因此,将镇痛延长至最初 12-24 小时之后的能力以及在物理治疗前重新推注导管的能力似乎具有显着的益处。 例如,在一项前瞻性、双盲、随机研究中,Singelyn 和 Gouverner 建议“三合一”阻滞和硬膜外镇痛在全膝关节置换术后提供比 IV PCA 更好的疼痛控制。 同一作者建议 PCA 技术可以减少局部麻醉剂的消耗。 在这项研究中,发现 3 毫升 1% 布比卡因和 10 微克/毫升可乐定的推注,锁定 0.125 分钟,优于以 1 毫升/小时的速度连续输注相同的溶液,并以较小的 PCA 推注(60 毫升/5 分钟) . 同样,使用“改良”股骨“三合一”块 Ganapathy 等人。 使用 2.5% 布比卡因的镇痛效果明显优于 30% 布比卡因溶液。 值得注意的是,作者建议,为了在膝关节手术后达到足够的镇痛效果,导管尖端应位于 L0.2 和 L0.1 椎体横突的水平,并应输送足够体积和浓度的局部麻醉剂至确保在导管尖端水平上方和下方至少阻塞两个神经根。 然而,这项技术旨在将针头插入髂筋膜下,那里的神经在髂肌和腰大肌之间的凹槽中运行,根据 CT 研究记录,只有 4% 的导管被成功定位。

除了在膝关节置换术后疼痛管理方面的价值外,腰椎和骶丛联合阻滞可用作手术的唯一麻醉剂。 我们的经验是,如果有足够的体积,腰丛神经阻滞会在腰丛分布中产生非常有效的手术麻醉。 因此,这些技术有望在手术后提供更彻底的镇痛。

足踝手术

足部和踝部手术通常会导致严重的术后疼痛,需要大剂量的阿片类药物并干扰早期活动。 然而,连续坐骨神经或腘神经阻滞是非常有效且相对简单的技术,在控制下肢手术后的疼痛方面远优于肠外阿片类药物。

膝下截肢是一种常见的手术,总是会导致严重的术后疼痛、严重的心理痛苦和相对较高的幻肢痛发生率。 这些患者存在多种医学问题,例如心血管疾病、不受控制的糖尿病、肺储备减少、败血症和全身抗凝。 正是这群患者是神经阻滞的最大受益者,单次注射或连续坐骨神经或腘窝阻滞在许多临床情况下是一种理想的麻醉/镇痛方案(图 3)。 Mansour 骶神经丛阻滞是一种有效的连续阻滞技术。 Souron 等人报道了使用这种技术在腿部肿瘤骨科手术后提供高质量的术后镇痛。 在他们的系列研究中,充分镇痛和低肠外阿片类药物需求几乎在这些患者中普遍存在。

图 3. 连续坐骨神经阻滞是广泛足部手术或下肢截肢后患者的一种极好的镇痛技术。 在获得足部抽搐后,将导管插入针尖外 3-5 cm 并固定在皮肤上。

 

特别令人感兴趣的是,即使使用单次技术,下肢阻滞镇痛的持续时间也明显长于脚踝阻滞。 例如,McLeod 等人发现使用 0.5% 布比卡因的外侧腘窝阻滞持续 18 小时,而踝部阻滞持续 6.2 小时。 腘窝阻滞也可用作儿童的镇痛技术。 在一项关于足踝手术后腘窝阻滞(0.75ml/kg 0.2% 罗哌卡因)疗效的研究中。 20 名儿童中有 8 名在术后第一个 8 小时(范围 12 至 40 小时)内不需要镇痛剂。 阻断腘窝的坐骨神经是足踝手术的绝佳选择。 当作为门诊患者的唯一技术使用时,它提供麻醉和术后镇痛,允许使用小腿止血带,并且不会引起神经轴阻滞所见的全身并发症。 应该注意的是,阻滞需要更大体积(50-XNUMX 毫升)的局部麻醉剂来阻滞坐骨神经的两个分支。

胫神经阻滞还可用于治疗接受拇外翻手术的患者的术后疼痛。 这可以与使用 0.25% 布比卡因以 2.5 毫升/小时的速率进行胫神经的神经周围导管输注相结合。 使用这种技术,Levecque 等人在 1、4、8、12、24 和 36 小时时,在视觉模拟评分 (VAS) 上的术后疼痛评分均未超过 48,获得了出色的镇痛效果。 同样,踝关节阻滞是安全的、操作简单的,并且对于各种足部手术几乎都是成功的。

门诊手术

门诊手术继续增长,目前占美国所有择期手术的 70% 以上。 进行门诊手术的主要限制标准之一是术后疼痛。 随着我们继续过渡到更多的门诊和早期出院程序,有必要为门诊患者扩大我们的镇痛选择。 单次周围神经阻滞在这种情况下也特别有用。 虽然阻滞的持续时间受限于所用局部麻醉剂的类型和作用持续时间,但镇痛通常会延长阻滞的预期持续时间。 直到最近,持续局部镇痛的使用仅限于住院治疗,需要相当不切实际的输液泵和住院治疗。 然而,最近开发的用于连续周围神经阻滞的更好的针头和便携式电池供电的输液泵促进了这些技术在几个医疗中心的门诊患者中的引入。 虽然关于在患者家中连续输注局部麻醉剂的安全性和有效性的文献很少,但最近的报告表明,这些镇痛方法可以在患者高度满意的情况下使用。 然而,这些技术确实需要大量的专业知识、良好的患者教育和密切的随访。 鉴于这些限制,在门诊患者中更广泛地实施这些疼痛管理技术仍然是一个争论的话题。 或者,外周神经阻滞导管可用于在患者出院前用长效局部麻醉剂简单地“补充”阻滞。

总结

尽管我们对疼痛机制和疼痛管理的理解和兴趣不断增加,但仍有大量患者在手术后继续经历无法接受的疼痛。 能够在多个解剖水平中断疼痛通路并提供良好的操作条件而不会过度镇静或迟钝,使周围神经阻滞非常适合手术和术后镇痛。 当使用长效局部麻醉剂时,周围神经阻滞可用于为接受各种外科手术的患者提供出色的麻醉和术后镇痛。 此外,可以在神经周围插入一根用于连续输注局部麻醉剂的导管,以将镇痛作用延长到单次注射阻滞的持续时间之外。 随着长效局部麻醉剂在不久的将来出现,周围神经阻滞可能在大多数接受外科手术的患者的常规术后疼痛管理中发挥关键作用

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