对于肩袖修复的麻醉，您会发现这里的信息对患者和麻醉提供者以及麻醉学生都有用。 Hadzic 博士是一位经验丰富的麻醉师，也是 NYSORA 的主任，他将通过患者的角度分享他在肌间沟阻滞下进行肩袖手术的个人经验。 无论您是准备手术的学生还是患者，该视频都将提供许多有用的信息。
您的患者计划进行肩部手术，这是肩袖撕裂。 患者自然会担心手术和康复，但根据 Hadzic 博士的经验，许多患者似乎对麻醉比手术本身更担心。 那么肩部手术的最佳麻醉选择是什么？ 肩袖手术本身只有一两个小时，但手术后剧烈疼痛的恢复至少需要三天时间。 考虑到这一点，能够有效控制术后疼痛的麻醉方式的选择甚至可能比手术本身的麻醉方式选择更为重要。
Hadzic 博士的手术在纽约上西区的圣卢克罗斯福医院进行，他在那里担任麻醉师。 博士在进行击剑比赛时，撕裂了他的肩袖，当他伸出手臂攻击对手时，他感到一阵“啪”的一声。 他立刻失去了手臂外旋的能力，不得不很快停止比赛。
此后，他开始经历将他唤醒的夜间疼痛，在接下来的两周内，他出现了严重的残疾。 他发现自己无法开门或系好安全带——疼痛和虚弱使他无法完成这些动作。
肩袖撕裂是肩关节周围肌肉和骨骼或肌腱之间的结缔组织撕裂。 肩袖撕裂最常见的症状包括休息时疼痛、夜间疼痛（尤其是躺在受影响的肩膀上时），以及在举起和放下手臂或其他特定动作（如外旋）时出现的疼痛。 移动肩膀时，人们还可以期待一种噼啪作响的感觉。
肩袖撕裂有两种：
- 部分撕裂，其中形成肩袖的肌肉之一磨损或损坏。
- 完全撕裂肌腱或将肌腱完全拉离骨骼。
Hadzic 博士谈到不同类型的肩袖撕裂
现在，圣卢克医院的骨科医生保罗·霍贝卡医生在检查时立即诊断出撕裂，并通过核磁共振证实了这一点。 Hadzic 医生被安排在第二天进行手术。 作为一名麻醉师，他对所有麻醉选择都有深入的了解，并且可以选择他想要的任何麻醉技术。
总的来说，这项手术有两种选择——全身麻醉或局部、区域麻醉。 全身麻醉通常被错误地称为睡觉。 事实上，这是对全身麻醉的误传。 全身麻醉包括施用药物和/或麻醉气体，有时结合使用，以关闭大脑。 考虑到在全身麻醉下，您会失去独立呼吸的能力，麻醉师会插入某种形式的呼吸装置，为被麻醉的患者提供通气和氧合。 在手术后切换所施用的药物并且患者醒过来，此时移除呼吸管。 在将患者从全身麻醉中取出后，可以预期手术会立即产生疼痛，因为他们不再有实质性的手段来立即阻止它到达大脑并导致急性严重的术后疼痛。
相反，局部区域麻醉通过使用有针对性的（通常是超声引导的）局部麻醉剂来中断从肩部到大脑的疼痛通路，将局部麻醉剂应用于将疼痛或疼痛炎症从肩部传递到大脑的神经。 换句话说，大脑永远不会感知到疼痛，因为从肩膀到大脑的疼痛通路被阻塞了。 这有许多潜在的好处。 首先，它避免了全身麻醉、插管、机械通气或呼吸管和呼吸机的需要，而且它只是一种更自然和生理的方式来完成肩部麻醉，因为你麻醉的是肩膀而不是大脑或整个身体。
此外，神经阻滞后的残余麻醉会在术后数小时或数天持续疼痛。 您还可以放置导管或注射更长效的药物，这可以将疼痛缓解时间延长至手术后几天。 越来越多的证据表明，通过使用神经阻滞来预防大脑手术部位出现的疼痛可以防止手术后慢性疼痛的发展。
Hadzic 医生选择了称为肌间沟臂丛神经阻滞的局部区域麻醉作为自己手术的主要麻醉方式。 此外，他还选择了放置导管，因此在手术后，他可以使用注射泵控制自己的疼痛，注射泵可以根据需要为他提供尽可能多的局部或麻木药物。 那是因为他这次手术不需要全身麻醉，手术后的导管可以根据他的需要为他缓解几天的疼痛。
如今，您甚至不必使用导管，因为 FDA 批准的新药物用于注射到肌间沟臂丛神经阻滞中，称为 EXPAREL，它可以缓解长达 72 小时的疼痛，有时甚至更长。 我们通常会将 EXPAREL 药物与布比卡因混合，以使布比卡因立即用于手术，并通过从称为 EXPAREL 或脂质体布比卡因的制剂中缓慢释放局部麻醉剂来延长持续时间。
请参阅下图，我们如何为该特定手术插入肌间沟导管。 这是肩部手术的典型体位。 患者通常处于清醒状态、轻度镇静状态或轻度睡眠状态。 他们可以选择在手术过程中不清醒，但他们不一定需要完全麻醉、使用呼吸机和呼吸管。
正在进行肩袖修复手术的图像
由肩袖撕裂引起的残疾可能很严重。 它的范围从轻微的疼痛到无法抬起手臂或进行外旋。 无法进行外旋会导致极大的不适，因为它会阻止您打开车门、系好安全带，而这些动作中的每一个都会导致您使用的肌肉极度虚弱以及疼痛。 通常，肩袖撕裂通常位于肩部周围。
您可以在下图中看到位于冈下肌中的撕裂，该肌肉有助于外旋。 眼泪可以是轻微的、部分的或完全的。
冈下肌撕裂
请参阅下图，了解从非常轻微到完整的整个眼泪组。 请记住，在完全或严重撕裂时，您会失去很多功能，因此必须尽快通过手术修复，否则您将迅速开始失去肩部的肌肉质量。
局部麻醉基本上阻断了疼痛通路。 在下图中，您可以看到一组连接肩部和大脑的神经，因此如果我们在该区域进行局部麻醉，我们基本上会中断从肩部到大脑的疼痛传递。
连接肩膀和大脑的神经
因此，我们可以防止大脑产生引起一整套负面生理反应的痛苦冲动。
肌间沟臂丛神经阻滞非常强大，如果患者选择不使用任何其他药物，则无需使用任何其他药物进行镇静。 事实上，如果他们愿意，他们可以在整个手术过程中通过摄像机实时观看手术。
在经历手术后的片刻时，Hadzic 博士分享说，他在手术过程中很舒服，而他的受训者照顾他，他们决定给他喝一口水。 手术后，他在一个小时内就上街开车回家，因为他没有服用镇静剂或阿片类药物。 你可以看到下面的图片。
Hadzic 医生在手术后能够独立开车回家
这就是局部区域麻醉的工作原理，例如臂丛神经阻滞，用于肩部手术。
如下图所示，这些神经有点像电线，将电流或信息从身体的一个部位（肩膀疼痛）传导到大脑，或者与大脑相关的信息决定手或手臂采取行动。 如下图所示，较小的圆圈是传输该信息的细线，就像电话线一样。 这些线称为轴突。
轴突的视觉解释
所以，我们真正用局部麻醉做的是，我们想在这个组织空间或组织鞘下面注射局部麻醉剂， 我们称之为筋膜。 作为 在这里注射局部麻醉剂或麻药（如下图箭头所示），它慢慢进入神经内部，逐渐阻断传导“电流”的电线。
局麻药进入组织鞘的描述
例如，如果这根导线（如图所示的树干）连接到大脑，那么如果我们通过在鞘下方的组织空间内施用麻木药物或局部麻醉剂来中断该传导，我们基本上会阻止信息的流动在受伤和大脑之间。 这通常会完全中断疼痛。
继续解释组织鞘内局部麻醉剂的作用，以防止疼痛感受器的反应
现在，我们将通过这个例子演示新药物是如何工作的。
如果您注射局部麻醉剂，局部麻醉剂会在筋膜鞘下方移动，并到达这些小轴突以中断疼痛通路。
解释 EXPAREL 如何在体内发挥作用
有了新药，药物实际上不仅含有少量的游离局麻药，而且还含有脂质体。 脂质体中充满了麻药或局部麻醉剂，随着最初的主要局部麻醉剂被吸收，这些结构（脂质体）继续吸收少量的局部麻醉剂或麻药。 刚好足以在 72 小时左右的时间内引起疼痛冲动的相互作用，但不一定会导致运动障碍。 这是因为脂质体浸出的少量药物足以停止疼痛，但大多数时候不足以导致密集的运动阻滞或无法移动手臂。
解释来自 EXPAREL 的脂质体允许的时间释放过程
这个过程可以持续长达 72 小时左右，最终脂质体溶解、代谢或被身体写入，此时 EXPAREL 或长效局部麻醉剂/延迟释放局部麻醉剂的作用被调用，最终停止，神经功能恢复正常。 但是这些 72 小时的疼痛缓解可以在没有导管的情况下非常有效地建立。
让我们尝试了解我们如何使用导管技术和超声引导来实施肌间沟臂丛神经阻滞。 我们有一个患者处于半仰卧位，我们从锁骨上窝开始扫描。 观察下面的超声图像，可以看到锁骨上窝的锁骨下动脉、臂丛神经，我们可以识别臂丛神经的上干、中干和下干。
锁骨上窝锁骨下动脉、臂丛神经的超声图像
我们只是大致扫描，直到我们到达肌间沟臂丛。 一旦我们确定了肌间沟臂丛，然后我们插入局部麻醉剂以麻醉皮肤和皮下组织。 这使得整个过程对患者来说更加舒适。 事实上，在少量局部麻醉后，他们甚至可能没有任何感觉。
换能器定位及定位肌间沟臂丛的解释
您还可以利用这个机会查看与导管针一起使用的针的角度，这样当您插入导管针时，您就知道要采用哪个角度。
我们现在在平面内插入针头，这是一根 18 号针头，可以放置导管。 在这种特殊情况下，我们已经预装了导管。 该系统已准备好将导管预加载到腔室中，以便在将针头放置到正确位置时更容易通过针头推进导管。
用于导管插入的针穿透表示
针头正在接近臂丛神经，我们现在正准备将针头穿过臂丛神经鞘。 您可能已经注意到，在如此靠近臂丛神经的针头插入过程中，当针头穿过臂丛神经鞘时，有一种非常明显的“砰砰”声。 鞘通常由前斜角肌和中斜角肌组成。
进针超声图像
因此，在肌间沟中放置导管包括五个具体步骤：
步骤1：– 将针放置在适当的空间，即肌间沟臂丛中。
步骤2：– 我们需要通过注射来确认针的位置。 因此，我们要进行注射以确保注射使臂丛神经远离针头。 当这种情况发生时，我们 100% 确定我们在臂丛神经鞘内。
步骤3：– 导管的放置。 现在我们将通过针头使用导管将其放置在空间内。
步骤4：– 当导管在里面时，我们需要确保导管功能正常。 因此，我们通过注射局部麻醉剂来确认导管的放置，并再次看到相同的效果——即局部麻醉剂在肌间沟臂丛周围的空间中积聚。
步骤5：– 一旦我们投入了大量的精力、时间、精力和知识来放置导管，我们就想确保它的安全。
现在，我们在正确的空间有一根针，我们要插入导管。
当我们开始插入导管时，导管进入肌间沟臂丛空间。 我们已经推进了它，并且在某个时间点，它退出了。 在这个框架中，（如下图所示）我们看到导管如何退出针头。 如下图所示，我们可以看到臂丛、中斜角肌、前斜角肌，当我们将导管推进到两块肌肉之间的那个空间时，防止导管伸出是非常重要的那个特定的空间。 最好的方法是，一旦导管进入肌间沟臂丛空间。 我们慢慢地将导管撤回半厘米或一厘米，这基本上会削弱它。 现在导管没有那么多支撑可以通过，并开始在空间内弯曲，这就是我们想要的。 通常，我们希望将导管放置在臂丛空间内至少 5 厘米处，因为它会导致大量运动。
导管插入超声图像
我们现在将取出针头，将导管留在原位。 通过导管注射导致局部麻醉剂在肌间沟臂丛鞘内扩散。
最后一步是固定导管。 我们清洁皮肤并将胶水涂在导管插入部位上，以防止其周围泄漏。 我们用透明敷料覆盖它，并将导管注射口固定在远离手术的地方，这样导管就不会干扰手术部位，即左肩。
正确固定导管的说明
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