TKA 后应使用 PPB 还是 IPACK？- NYSORA

全膝关节置换术 (TKA) 是一种常见的骨科手术，其重点在于优化术后疼痛管理，同时保留患者运动功能。避免损伤运动神经的区域麻醉技术是多模式镇痛策略的核心，有助于患者早期活动并改善术后恢复。

虽然股骨三角块（FTB）虽然能有效覆盖膝前部疼痛，但对膝后部疼痛的治疗效果不佳。腘动脉与膝后部关节囊之间的间隙（包) 阻滞已成为 FTB 的一种有价值的运动保留辅助手段，但其可重复性可能会受到解剖变异和技术复杂性的影响。

最近一项随机、双盲、非劣效性试验结合尸体评估研究了腘丛阻滞 (PPB)（一种较新且技术上较简单的方法）与 FTB 结合使用时是否不劣于 IPACK 阻滞。

研究目的与方法

主要目的是评估PPB在预防全膝关节置换术后8小时内中度至重度后膝疼痛方面是否不劣于IPACK阻滞。该研究还包含一项尸体研究，以评估PPB后注射液的扩散情况。

设计和参与者

前瞻性、随机、双盲、非劣效性试验。
于 2023 年 2024 月至 XNUMX 年 XNUMX 月期间进行。
共有 90 名参与者参加；其中 86 名进入最终分析（每组 43 名）。
所有参与者均接受全身麻醉和 FTB，然后接受 PPB 或 IPACK。

包容与排斥

纳入标准：年龄20-85岁，接受择期初次全膝关节置换术（TKA）的成年人。排除标准包括BMI>40、认知功能障碍、神经阻滞禁忌症以及既往存在运动功能障碍。

干预技术

外贸部： 两组均在隐神经附近注射10毫升0.25%左布比卡因。
PPB： 无需重新定位腿部即可进行；在进入内收肌裂孔之前，在股浅动脉附近注射 15 mL 0.25% 左布比卡因。
IPACK： 通过远端入路在腘动脉和后囊之间注入 15 mL 0.25% 左布比卡因。

主要结果

术后 8 小时内中度至重度后膝疼痛的发生率（定义为 NRS ≥4）

次要结果

8、24 和 48 小时疼痛评分
芬太尼消费
区块性能时间
运动和感觉功能（胫神经和腓总神经）
恶心、并发症、恢复质量和患者满意度

尸体研究

对四具尸体的七条腿进行了 PPB。
使用亚甲蓝染料来追踪注射液的扩散。
解剖评估了关节神经分支的覆盖范围。

主要调查结果

主要结果

中度至重度后膝疼痛的发生率：

PPB组：6.7%。
IPACK组：11.6%。
差异（4.7%）符合预先定义的 17% 非劣效性界限。
证实非劣效性（p<0.001）。

术后 48 小时也证实了非劣效性（p=0.037）。

次要结果

疼痛评分： 任何时间点各组之间均无显著差异。
芬太尼消耗量： PPB 组在 24 小时时显著较低（p = 0.031）。
区块执行时间： PPB组中位数为3分钟，而IPACK组为5分钟（p < 0.0001）。
运动和感觉功能： 两组均未观察到完全性运动阻滞；一些参与者出现轻微的踝关节无力。
恶心： PPB 组在 24 小时时显著较低（p = 0.014）。
并发症： PPB 组发生一次动脉穿刺，未留下后遗症；无跌倒或严重并发症。

尸体发现

染料扩散一致染色了超过 80% 标本的后关节支，胫下神经支除外（28.6%）。
隐神经、股内侧神经和股中间神经等前部结构也被染色。
未观察到扩散至主要坐骨神经干的情况。
注射部位到坐骨神经分叉处的平均距离：1.5厘米。

这些发现表明 PPB 能够可靠地到达腘窝神经丛，并可能通过累及股中间肌神经提供额外的前囊覆盖。

结语

本研究表明，在治疗全膝关节置换术后8小时内的后膝疼痛方面，腘窝丛阻滞的效果并不劣于IPACK阻滞。PPB还具有以下潜在优势：

更短的区块执行时间。
降低术后阿片类药物的使用。
减少恶心的发生。

鉴于PPB技术简单且解剖覆盖范围一致，其在TKA多模式镇痛方案中可能是一种有价值的保留运动功能的技术。然而，作者提醒，该结果是由经验丰富的麻醉师在受控环境下获得的，需要更广泛的验证。

未来的研究

作者建议进一步研究探索：

功能恢复指标（例如早期行走、物理治疗里程碑）。
平衡镇痛和运动保护的最佳注射量。
远端与近端 PPB 方法的比较效果。
在患者群体和麻醉提供者中更广泛地实施。

临床意义

本研究结果对参与全膝关节置换术（TKA）围手术期管理的麻醉师和外科团队具有实际意义。PPB 提供了一种技术简单、可重复的方法，无需重新调整腿部位置即可实现后膝关节镇痛。鉴于其不劣于 IPACK 阻滞、阻滞执行时间更短以及术后阿片类药物使用减少，PPB 可作为繁忙临床环境或复杂后路手术经验有限的医护人员的首选方案。此外，通过避免运动阻滞并最大限度地减少并发症，PPB 非常符合 ERAS 原则，尤其对于早期活动至关重要的老年或高危患者。这些优势支持将 PPB 整合到全膝关节置换术（TKA）的多模式镇痛方案中，尽管有必要在不同临床环境中进行更广泛的验证。