体外膜肺氧合（ECMO）已成为严重心肺衰竭患者的救命手段。然而，它的使用带来了一个复杂的悖论：虽然生命是通过机械循环支持来维持的，但这个原本用于修复的系统却破坏了人体凝血和出血的自然平衡。

了解如何在体外膜肺氧合（ECMO）中管理抗凝和止血对于改善治疗效果和减少中风、出血和血栓形成等并发症至关重要。

什么是体外膜肺氧合（ECMO）？为什么它会使止血过程复杂化？

体外膜肺氧合（ECMO）是一种用于危重患者的体外循环技术，旨在支持患者的心脏和/或肺功能。ECMO回路将血液引流至体外进行氧合和二氧化碳清除，然后再将血液输回患者体内。

止血挑战

ECMO使血液暴露于人工表面、高剪切应力和炎症刺激下，从而：

• 激活凝血级联反应
  
• 损伤或激活血小板
  
• 破坏内皮细胞稳态
  
• 加速纤维蛋白溶解和溶血
  

这会导致所谓的 ECMO 相关凝血病，这是一种既出血增加又血栓形成风险增加的矛盾状态。

出血 血栓形成：最常见的并发症

根据体外生命支持组织 (ELSO) 的注册数据，高达 50% 的 ECMO 患者会出现出血或血栓形成，许多患者两者都会出现。

出血并发症

• 约30%的体外膜肺氧合（ECMO）患者会出现这种情况
  
• 更常见于 静脉-动脉（VA）体外膜肺氧合（ECMO） 比静脉-静脉（VV）更甚
  
• 常见站点：
  
  • 插管部位
    
  • 手术伤口
    
  • 肺出血和颅内出血
    
• 风险因素：
  • 血小板减少
  • 低纤维蛋白原血症
  • 酸中毒
  • 外科插管

一项研究发现，VA ECMO 患者早期大出血与死亡率增加有关（OR 2.54）。

血栓并发症

• 发生率20%–60% ECMO患者数量因人群而异
  
• 包括：
  
  • 回路血栓形成
    
  • 肺栓塞
  • 缺血性中风
    
  • 插管相关性深静脉血栓形成 （在体外膜肺氧合（VV ECMO）中高达 53.5%）
    
• 相关对象：
  
  • ECMO持续时间延长
    
  • 19冠状病毒病感染
  • 机械回路损坏
    

尽管血栓事件发生率很高，但并非所有血栓事件都会增加死亡率； 肺栓塞和缺血性中风是例外情况。.

ECMO诱发凝血功能障碍的病理生理学

ECMO治疗中止血功能的破坏涉及多种相互重叠的机制。

1. 接触活化和蛋白质吸附

血液接触人造表面会引发：

• 弗罗曼效应 – 纤维蛋白原和白蛋白等蛋白质的快速沉积
  
• 激活 因子十二 → 凝血酶生成
  
• ECMO回路表面形成促凝血表面

2. 血小板功能障碍

• 血小板减少 超过 90% 的 VA ECMO 患者
  
• 血小板活化受体（例如， CD62P、CD63、GPIIb/IIIa)
  
• 形成 血小板-中性粒细胞聚集体
  
• 增加净空 功能异常的血小板
  

血小板丢失和功能障碍是出血风险的重要因素，尤其是在 ECMO 支持的早期阶段。

3. 获得性血管性血友病（AVWS）

• 引起的 剪切诱导裂变 VWF多聚体
  
• 确诊时 VWF:RCo/VWF:Ag < 0.7
  
• 对去氨加压素无反应
  
• 最佳治疗方法 VWF浓缩物
  

4. 高纤溶状态

• 提高的 多巴胺, D-二聚体和 纤溶酶 活动
  
• 导致血栓溶解和止血功能受损

5. 溶血

• 剪切应力导致 红细胞破坏
  
• 游离血红蛋白激活 内皮细胞 和 凝结
  
• 既能增强血栓形成，又能增强纤维蛋白溶解。

目前的抗凝策略

1. 普通肝素（UFH）

• 使用最广泛
  
• 监控方式：
  
  • APTT
    
  • 抗Xa因子水平
    
• 限制：
  
  • 药代动力学变异性
    
  • 肝素诱导的血小板减少症（HIT）
    
  • 依赖于 抗凝血酶III
    

2. 直接凝血酶抑制剂（DTIs）

• 比伐卢定 是研究最多的
  
• 优点：
  • 可预测的影响
    
  • 不依赖抗凝血酶
    
• 限制：
  
  • 没有解药
    
  • 有限的可用率
    
  • 成本较高
    

荟萃分析表明 比伐卢定可能在不增加出血的情况下减少血栓形成但证据大多仍是回顾性的。

ECMO治疗期间的凝血功能监测

监测策略仍然存在差异。

常用模式

• APTT （目标时间 60-90 秒）
  
• 抗Xa活性测定 （目标值 0.3–0.5 U/mL）
  
• 活化凝血时间（ACT） ——不太具体，更易变化
  

进阶工具

• 血栓弹力图（TEG）
  
• 旋转血栓弹力图（ROTEM）
  
• 血小板功能测试
  

这些新兴工具能够更精确地根据每位患者的凝血状态来调整抗凝治疗方案，从而有可能减少出血和凝血并发症。

ECMO患者的输血目标

循序渐进：ECMO治疗中的抗凝管理

1. 启动普通肝功能 ECMO插管后。
   
2. 设定 aPTT 或抗 Xa 目标 根据患者风险状况而定。
   
3. 监测血小板、纤维蛋白原和血管性血友病因子 每日
   
4. 使用粘弹性测试 如果条件允许，可以对治疗方案进行微调。
   
5. 换用比伐卢定 如果出现 HIT 或 UFH 耐药的情况。
   
6. 目标 适用于出血或血栓风险高的患者。
7. 小心拔管ECMO术后血栓筛查。

结语

ECMO患者的抗凝和止血需要采取细致入微、个体化的方法。随着技术和认识的进步，通过更精细的监测、先进的回路设计和个性化的治疗策略，有望降低ECMO相关并发症的发生率。

ECMO 的未来不仅在于维持生命，还在于掌握出血和凝血之间的平衡，从而维持生命。

文献参考： Saura O 等人。体外膜肺氧合患者的抗凝和止血。 Curr Opin 麻醉学。 2026; 39：39-45。

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