CT成像显示肋骨骨折镇痛中ESP导管移位严重—

肋骨骨折仍然是创伤患者发病率的主要原因之一，通常会导致呼吸功能受损、ICU住院时间延长以及风险增加。肺炎有效的镇痛至关重要：疼痛控制不足会限制深呼吸、咳嗽和活动，而阿片繁重的治疗方案可能会加重病情谵妄, 通气不足，以及胃肠功能障碍。这些挑战推动了以下方面的广泛应用：竖脊肌平面 (ESP) 阻滞作为一种风险较低的替代方案，硬膜外和椎旁入路是理想的选择。ESP导管尤其具有吸引力，因为它们可以提供持续的、类似椎旁入路的镇痛效果，同时避免了常见的神经轴入路禁忌症。创伤人口。

然而，持续性ESP镇痛的成功完全取决于导管是否保持在正确的筋膜平面内。尽管超声波虽然确认了导管的初始位置，但导管在随后几天内的真实位置——尤其是在需要频繁调整体位、胸部物理治疗和重症监护的患者群体中——一直不得而知。与外周神经导管（其移位模式已有充分记录）不同，ESP导管的置入后行为从未得到系统评估。

这项回顾性队列研究分析了在肋骨骨折镇痛中应用ESP导管后120小时内偶然进行的胸部CT扫描。研究目标明确但临床意义重大：确定留置的经针ESP导管是否真正保持在放置的平面内，如果不是，则确定其偏离目标平面的距离。

研究目的与方法

主要目的是确定在肋骨骨折镇痛后，通过胸部 CT 评估时，留置竖脊肌平面 (ESP) 导管在 ESP 筋膜平面内保持正确位置的频率。

设计： 单中心回顾性队列研究。
设置： 亨利福特健康主医院外科重症监护室（美国）。
人口： 2020 年 1 月至 2022 年 7 月期间，因创伤性肋骨骨折入院的成年患者，通过针头导管接受持续 ESP 镇痛，并在导管置入后 120 小时内至少接受过一次胸部 CT 检查。
ESP导管操作： 在超声引导下，使用套针式导管系统（E-cath II Plus，Pajunk）在目标胸椎节段进行纵向穿刺。导管置于竖脊肌和横突之间，并通过水压分离和术后超声检查确认位置。导管用粘性敷料固定，并连接至程序控制的间歇推注泵，用于输注罗哌卡因。
CT评估： 两名不知晓分组情况的研究人员独立审阅轴位和矢状位CT图像，以确定导管位置（平面内、肌内或皮下），并测量导管尖端与肩胛下肌/横突之间的最短轴向和矢状位距离。如有分歧，则由第三位审阅者进行裁决。
主要结果： 位于预期竖脊肌平面之外的 ESP 导管比例。
次要结果： 导管尖端与 ESP 之间的矢状面和轴向距离（毫米）；导管深度随时间的变化；记录的导管相关问题（移位、功能障碍、插入部位症状）；以及术后前 5 天的每日疼痛评分。

主要调查结果

大多数ESP导管都位于预定的筋膜平面之外。

CT 成像显示，18 根留置式 ESP 导管中有 16 根已不在竖脊肌平面内。大多数导管尖端位于该平面浅层：14 根位于肌内，4 根位于皮下。这些结果表明，即使超声确认导管位置正确，导管移位仍然非常常见，且移位程度往往相当严重。

导管移位平均距离ESP 2-3厘米。

对于位置错误的导管，导管尖端与ESP之间的中位距离矢状面为23.2 mm，轴向为25.1 mm。在一些病例中，移位距离接近5 cm。这些距离表明，移位的导管不太可能持续地将局部麻醉药输送到ESP中，这可能会降低持续输注的益处。

临床评估未能可靠地检测出胎位不正。

尽管CT扫描显示导管位置异常率较高，但常规床旁评估很少记录到导管移位或功能障碍。仅有3例导管的皮肤深度测量值发生变化，且仅有1例镇痛效果不佳与导管位置异常相关。因此，皮肤检查和深度测量似乎不足以可靠地检测ESP导管移位，因为这种移位通常悄无声息地发生，且没有明显的外部迹象。

导管套针设计和机械因素可能导致移位。

该研究强调了几个可能的促成因素：套管针系统的刚性和有限的可调节性、覆盖其上的斜方肌和竖脊肌的持续运动、ICU中患者反复的体位调整，以及诸如呼吸治疗中使用的振动床等操作。这些因素可能会产生细微的力，使导管尖端逐渐偏离其原有的筋膜位置。

尽管体位不正，疼痛评分仍有所改善，这使得结果解读变得复杂。

静息痛评分在置管后数日内逐渐降低，这反映了自然恢复、多模式全身镇痛以及即使ESP推注至肌肉或皮下组织也可能产生的部分疗效。这种临床症状的改善可能掩盖了导管移位，导致对ESP导管位置异常的识别不足。

结语

在接受持续性皮下注射镇痛治疗创伤性肋骨骨折的成年患者中，大多数经皮穿刺置管在置入后120小时内通过胸部CT评估发现，其位置偏离了预定的筋膜平面。移位通常发生在皮肤表层，平均移位2-3厘米，这可能会影响间歇性推注镇痛的疗效。由于导管移位很少在临床上表现明显，因此仅依靠皮肤标记或临床检查不足以检测移位。这些发现提示需要重新评估皮下注射导管技术、设备选择和操作规范，以减少导管移位并提高可靠性。

未来的研究

在预定的时间点，使用标准化的超声或 CT（有或无造影剂）对 ESP 导管移位进行前瞻性评估。
比较 CON 系统与 CTN 系统、不同的插入角度以及针尖以外的不同穿线距离。
将导管位置与客观镇痛效果、呼吸指标和阿片类药物使用情况联系起来。
制定并测试标准化的 ESP 导管方案（可能包括锚定方法或隧道法），以最大限度地减少移位。
探索其他技术（椎旁、前锯肌、肋间导管）是否能在特定创伤人群中提供更可靠的导管稳定性。

临床意义

对于在肋骨骨折治疗中使用持续性电刺激导管的临床医生而言，本研究的重要意义在于提醒我们，超声确认的导管位置并不能保证其长期稳定。导管移位似乎很常见，且移位程度往往较大，而床旁检查通常难以发现。持续性或加剧的疼痛、呼吸减弱或意外的推注失败应立即引起对导管位置异常的怀疑，而不应仅仅归因于损伤严重程度或阿片类药物需求。这些发现提示我们应仔细重新评估导管插入技术、导管系统选择和固定策略，并在持续性电刺激导管输注出现不稳定时，维持有效的多模式镇痛方案。