心脏手术，特别是需要体外循环（CPB）的手术，仍然是医院获得性感染的主要原因之一 急性肾损伤 (AKI)这是一种显著增加发病率和死亡率的并发症。多年来，临床医生一直在寻求在手术期间和术后保护肾脏的药物策略。 PROTECTION 试验的新的二次分析 揭示了一种有前景的方法：静脉注射氨基酸。

这项大规模、跨国、随机对照试验表明，对患有以下疾病的患者进行氨基酸输注 慢性肾脏病（CKD） 接受心脏手术可显著降低 AKI, 即使在已知肾功能储备减少的人群中

背景

接受心脏手术（尤其是体外循环 (CPB) 手术）的患者中，相当一部分会发生急性肾损伤 (AKI)。其病理生理机制涉及多种因素；血流动力学不稳定、缺血-再灌注损伤、炎症以及肾毒性药物暴露均会导致肾脏损害。 CKD 患有肾功能障碍的患者患 AKI，这可能导致长期透析依赖或死亡。

肾功能储备 (RFR)——肾脏在压力下增加肾小球滤过的能力——是本次讨论的核心。在 CKD 患者中，RFR 降低，理论上限制了通过 RFR 募集起作用的氨基酸疗法等干预措施的保护作用。

PROTECTION试验和二次分析

PROTECTION 试验 (NCT03709264) 是一项多国、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入了 3,511 名接受择期体外循环心脏手术的成年患者。患者接受以下任一治疗：

• 持续静脉输注氨基酸（异嘌呤 10%，2g/kg/天，最大 100g/天）
• 或者安慰剂（林格氏液）
  

输液从手术室入院时开始，持续长达 72 小时、ICU 出院或开始肾脏替代疗法。

这项二次分析特别关注了 812 名术前 CKD，定义为估计肾小球滤过率 (eGFR) 低于 60 ml/min/1.73 m²。主要结果是 AKI 根据KDIGO标准。

主要调查结果

1. AKI 显著减少

其中 CKD 患者中，氨基酸组术后 AKI，而安慰剂组为50.3%。这相当于：

• 相对风险降低：14%
• 绝对风险降低：7%
• 需要治疗人数（NNT）：14
  

相比之下，没有 CKD NNT 为 26 的患者获益较小，强调 CKD 患者从相同的干预措施中获得了更大的绝对益处。

2. 减少严重 AKI

氨基酸输注使 3 期发病率降低了一半以上 AKI in CKD 耐心：

• 氨基酸组为 2.7%，安慰剂组为 5.6%
• 相对风险：0.48（P=0.038）
  

这一发现尤其有意义，因为第 3 阶段 AKI 与透析的需要和不良的长期结果密切相关。

3. 改善肾功能恢复

术后第 3 天， CKD 接受氨基酸输注的患者的 eGFR 较基线有显著增加：

• 中位增幅：氨基酸组 12.7% vs. 安慰剂组 6.5% (P = 0.002)
• 平均增幅：12.7% vs. 6.1% (P = 0.005)
  

这种改善在所有方面都是一致的 CKD 亚组（eGFR 30–39、40–49、50–59 ml/min/1.73 m²），表明效果强劲。

4. 肾脏替代治疗和死亡率的趋势

虽然统计上并不显著，但趋势有利于氨基酸组：

• 肾脏替代疗法的使用：2.2%（氨基酸）vs. 3.7%（安慰剂）
• 30天死亡率：两组均为5.2%
• 180天死亡率：氨基酸组略高，但无统计学意义
  

这些研究结果表明氨基酸可以减少 AKI，但它们对死亡率的影响仍不清楚。

临床意义

这项分析标志着心脏手术患者围手术期肾脏保护的一个转折点，特别是那些已有 CKD.

关键外包：

• 应考虑对所有 CKD 接受体外循环心脏手术的患者。
• 该干预措施简单、成本低、且具有生物学可行性，通过 RFR 募集和改善肾灌注起作用。
• 该策略的 NNT 为 14，是一种非常有效的策略，尤其对于高危人群而言。
  

研究结果主张将氨基酸疗法整合到围手术期方案中，特别是对于肾功能受损的患者。

生理原理

所提出的机制以肾脏功能储备的募集为中心，从而：

• 肾血流量增加
• 增强肾小球滤过
• 改善皮质和髓质组织的氧气输送
  

这些效应可能有助于预防损伤，并促进术后早期肾脏恢复。重要的是，即使在 CKD 患者，这表明其他机制，如改善内皮功能或抗炎作用，也可能发挥作用。

限制和未来方向

优势：

1. 大型多中心 RCT 数据集。
2. 预定义的二次分析。
3. 具有临床意义的结果。
4. 通过多项敏感性分析证实了稳健性。
   

限制：

1. 作为二次分析，该研究并非专门针对 CKD 亚组。
2. 尿量未计入 AKI 由于导管移除而做出的诊断。
3. 没有评估长期肾脏结果。
4. 除了肌酐之外的生物标志物不用于评估肾脏损伤或功能。
   

这些差距凸显了进行专门试验以评估以下情况的必要性：

1. 干预后的长期肾功能。
2. 肾损伤的亚临床标志物。
3. 大规模实施的成本效益。
   

结语

这项具有里程碑意义的分析表明，静脉注射氨基酸可以显著预防 AKI 在心脏手术患者中 CKD. 总体和严重程度均有显著下降 AKI 由于该策略的疗效显著、eGFR恢复速度更快、所需治疗人数较少，有望成为高危患者围手术期护理的标准组成部分。随着临床指南不断更新，纳入这些发现，下一步是确保其一致性实施，并将研究扩展到其他存在以下风险的外科手术人群： AKI在此之前，这种简单的输注方案为麻醉师、外科医生和重症监护医生提供了一个重要的工具，以保护脆弱的心脏手术患者的肾功能。

欲了解更多信息，请参阅 麻醉学.

Baiardo Redaelli M、摩纳哥 F、布拉迪奇 N、Scandroglio AM、Ti LK、贝莱蒂 A、维斯多 C、利切里 M、瓜拉西诺 F、普鲁纳 A、皮萨诺 A、Pontillo D、费德里奇 F、洛西吉奥 R、塞雷娜 G、托马西 E、西尔维蒂 S、拉努奇 M、布拉齐 L、Cortegiani A、兰多尼 G、马斯特罗罗贝托 P、帕特诺斯特 G、高迪诺·MFL，赞格里洛·A，贝洛莫·R；供保护研究组合作者使用。氨基酸输注对慢性肾病心脏手术患者的肾脏保护：保护试验的二次分析。麻醉学。 2025 年 1 月 142 日；5(818):828-XNUMX。

在我们的网站上了解更多关于肾脏损伤的信息 麻醉学手册：最佳实践与病例管理.