目标导向血流动力学治疗 (GDHT) 是一种针对性的方法，用于管理手术期间的血流和氧输送。尽管其生理学原理强有力，但最近的证据对其广泛应用提出了挑战，这促使人们需要更新临床指南。

在英国伦敦举行的第 11 届围手术期质量倡议 (POQI-11) 会议召集专家根据不断发展的证据（包括大型 OPTIMISE II 试验的结果）审查和更新有关 GDHT 的共识。 

什么是目标导向血流动力学治疗？

围手术期心血管功能优化 (GDHT) 是一种规范化的策略，用于优化围手术期心血管功能。它涉及持续监测和有针对性地使用以下措施：

• 静脉输液
  
• 升压药 （增加血管张力和血压）
  
• 正性肌力药 （增强心肌收缩力）
  

主要目标：

• 改善组织氧输送（DO₂）
  
• 维持足够的平均动脉压（MAP）
  
• 减少术后并发症

GDHT 协议的组成部分

GDHT 协议必须明确定义：

• 监测工具：例如食管多普勒、脉搏轮廓分析、肺动脉导管
  
• 生理目标：例如，每搏输出量（SV）、心输出量（CO）、平均动脉压
  
• 治疗干预：例如，液体推注剂、升压药、强心药
  
• 定时：术中、术后或两者
  

常见监测变量

• 每搏输出量（SV）
  
• 心输出量（CO）
  
• 全身血管阻力
  
• 中心静脉血氧饱和度
  
• 尿液输出
  
• 血清乳酸

POQI-11 的主要建议

1. 避免在择期大型腹部手术中常规进行GDHT
   
   • 强烈推荐，高质量证据
     
2. 对于高风险的非心脏手术，考虑采用 GDHT
   
   • 弱推荐，中等证据
     
3. 避免在 GDHT 方案中使用固定剂量正性肌力药物输注
   
   • 强烈推荐，高质量证据
     
4. 使用动态测试来评估液体反应性
   
   • 例如，每搏输出量变异度（SVV）、被动抬腿运动（PLR）
     
5. 使用 DO₂ 和 MAP 作为目标，而不仅仅是液体负荷

何时考虑GDHT

POQI-11 建议在以下临床情况下考虑 GDHT：

• 心脏外科：术后减少并发症
  
• 体外循环 (CPB) 期间：预防急性肾损伤（AKI）
  
• 髋部骨折手术：尤其是老年患者
  
• 选择非心脏手术：当患者处于高风险或不稳定状态时

逐步实施 GDHT

1. 评估基线风险
   评估患者的手术风险（ASA 状态、合并症）。
   
2. 选择合适的监控
   尽可能选择微创工具（例如多普勒、脉冲分析）。
   
3. 设定目标值
   
   • 平均动脉压 > 65 毫米汞柱
   • SVV < 13%
   • DO₂ > 600 毫升/分钟/平方米
     
4. 开始流体优化
   注射250毫升推注剂。测量SV反应。
   
5. 确定响应能力
   
   • 如果 SV 增加 >10%，则患者对液体有反应
   • 如果没有，请重新评估或考虑使用血管加压药/正性肌力药
     
6. 如果需要，添加药物支持
   仅滴定血管加压药/正性肌力药以达到血流动力学目标
   
7. 经常监测和重新评估

术中和术后持续监测趋势

GDHT 的新方向

POQI-11概述了未来的研究重点：

• 个性化方案

探索患者特定的内型和血流动力学模式。

• 人工智能和预测算法
  研究机器学习以预测不稳定性并优化治疗。

• 闭环系统
  评估自动化、响应式 GDHT 系统以提高目标合规性。

临床情景和证据强度

GDHT实施中的挑战

• 异质性 在协议、监控工具和结果方面
  
• 变化性 临床医生遵守生理目标
  
• 缺乏直接措施 组织灌注
  
• 伤害风险 不适当的强心剂使用

结语

更新后的 2025 年 POQI 共识反映了更 细致入微、个性化 GDHT 的治疗方法。虽然理论上的益处仍然令人信服，但近期的高质量试验对其在广泛人群中的常规应用提出了挑战。选择性地在高危患者中实施，尤其是在心脏病或紧急情况下，可能获得最大的益处。

文献参考： Edwards MR 等。围手术期质量倡议 11 (POQI-11) 小组成员。围手术期质量倡议关于目标导向血流动力学治疗的共识声明。 Br J Anaesth。 2025; 135：547-560。

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问：目标导向血流动力学治疗 (GDHT) 是否应该只用于病情最严重的患者？