出血性休克仍然是创伤中可预防死亡的主要原因，需要快速有效的复苏策略。然而，在这种情况下，最佳的容量补充方法仍存在争议。在过去的二十年里，临床指南已经明显偏离了 自由输液 转向更严格的复苏策略，反映了对稀释性等医源性并发症的担忧 凝血功能障碍, 低温, 酸中毒, 以及器官功能障碍。Markl-Le Levé 等人于 2025 年撰写的综述及时地整合了复苏液体选择方面不断发展的证据、生理学原理和临床争议。它强调了从激进的晶体液和胶体液使用到基于患者特定需求和病理生理背景的更有针对性、更符合生理学基础的策略的持续转变。

方法

本文为一篇叙述性文献综述，综合了当代研究、指南建议（尤其是2023年欧洲创伤指南）以及研究创伤相关出血性休克液体复苏方式的关键试验。本文评估了以下方法的有效性和安全性：

• 晶体（平衡与不平衡）
• 合成胶体（羟乙基淀粉、明胶）
• 天然胶体（白蛋白）
• 血液制品和血浆衍生物

该评论考虑了诸如“致命创伤三联征”（低灌注、 酸中毒, 凝血功能障碍)、内皮功能障碍和创伤引起的 凝血功能障碍 （TIC），严重影响复苏效果和风险。

生理基础：致死三联征和创伤引起的凝血病

出血性休克的核心是致命的三联征——低灌注， 酸中毒和 凝血功能障碍——这会导致组织损伤、炎症和止血失败的恶性循环。该综述强调了内皮病变和全身炎症在触发创伤性 凝血功能障碍 （TIC），这种情况无法仅通过体积扩张进行简单的纠正。

TIC 由几种重叠的机制驱动：

• 低灌注诱导的蛋白C通路激活
• 纤溶亢进和凝血因子耗竭
• 血小板功能障碍和凝血酶生成受损
• 纤维蛋白聚合破坏

这些见解要求我们不再仅仅关注容量复苏目标，而是要考虑以下因素 凝血功能障碍 和微循环完整性。

晶体：基础但有限

晶体液，尤其是平衡配方，因其易获得、价格低廉且为人所熟知，仍然是初始复苏的一线药物。然而，其局限性已得到充分证实：

• 血管内保留率差：输注后 18 分钟内仅约 20% 保留在血管内
• 组织水肿风险：可能加剧筋膜间隔综合征并损害器官灌注
• 稀释的 凝血功能障碍: 大量稀释凝血因子和纤维蛋白原
• 高氯性酸中毒：与盐水相关

平衡晶体液，例如乳酸林格氏液或Plasma-Lyte，越来越受到人们的青睐，超过了生理盐水。研究表明，它们能更好地维持酸碱平衡和黏膜灌注，但其在降低死亡率方面的具体益处尚不明确。

胶体：争议与警告

羟乙基淀粉（HES）

HES 曾是创伤复苏的主要手段，但由于以下原因，现已不再受欢迎：

• 急性肾损伤 (AKI)
• 凝血功能受损，尤其是纤维蛋白聚合
• 脓毒症死亡率增加

尽管如此，FIRST 试验表明 HES 可能在出血性休克中仍然发挥作用，与生理盐水相比，HES 可以改善肾功能和乳酸清除率。然而，这些益处必须权衡：

• 组织积聚
• 剂量依赖性毒性
• 监管限制

审查结果显示，由于 HES 的总体风险状况，不再推荐使用。

明胶基胶体

明胶溶液历史悠久，安全性也比羟乙基淀粉 (HES) 更高。其优势包括：

• 无需组织储存
• 降低肾毒性风险
• 快速清关

从药效学角度来看，琥珀酰明胶与羟乙基淀粉（HES）相比，具有持续的增容效应，且对凝血的影响较小。然而，它仍然会干扰纤维蛋白交联，并可能损害血凝块的完整性。此外，它还存在较低但确实存在的过敏反应风险（尤其是使用尿素连接制剂，例如现已停用的Haemaccel）。GENIUS试验未发现明胶对脓毒症患者的肾脏造成损害，但创伤特异性结论性数据仍然有限。

白蛋白：天然胶体，非天然创伤适应

白蛋白是一种具有胶体渗透压特性的天然血浆蛋白，有助于维持血管内容量和调节炎症。然而，其在创伤治疗中的应用因以下几个方面的问题而受到限制：

• 死亡率增加 创伤性脑损伤
• 稀释的 凝血功能障碍 类似于合成胶体
• 成本高且可用性有限
• 创伤后生存获益不明显

由于这些因素，不建议在出血性休克患者常规容量复苏中使用白蛋白，并且可能禁用于 TBI.

血浆和血液制品：有针对性地使用，而不是常规的容量治疗

新鲜冰冻血浆 (FFP) 在大量输血方案中具有实用价值，因为凝血因子补充至关重要。然而：

• FFP 不建议单独用于容量复苏
• 风险包括 特拉利、TACO和免疫并发症
• 院前急救对降低死亡率的益处证据不一 

新兴证据支持使用凝血因子浓缩物而非新鲜冰冻血浆 (FFP) 进行针对性止血支持。凝血因子浓缩物具有以下优势：

• 精确加药
• 减少体积负荷
• 降低免疫风险

RETIC 试验将 FFP 与凝血因子浓缩物进行了比较，由于 FFP 组多器官衰竭发生率较高而提前停止。

复苏方案总结

TBI = 创伤性脑损伤；FFP = 新鲜冷冻血浆；HES = 羟乙基淀粉

局限性和知识差距

尽管在理解出血性休克中的液体复苏方面取得了重大进展，但仍存在一些局限性：

1. 缺乏针对创伤的 RCT：许多当前的建议都是从脓毒症休克研究中推断出来的。
2. 可变的流体成分：并非所有胶体或晶体都是相同的；研究通常将不同的流体归为一类。
3. 创伤的异质性：钝性创伤与穿透性创伤、孤立性出血与多发性创伤，以及 TBI 使普遍性变得复杂。
4. 凝血评估：标准实验室测试不足以进行动态评估；即时诊断工具（例如 ROTEM、TEG）未得到充分利用。
5. 院前与院内策略：干预时机影响结果，但仍未得到充分研究。
6. 创伤系统的区域差异：院前护理、输血方案和损伤模式的差异使研究结果的解释变得复杂。

未来发展方向

为了改善出血性休克的液体复苏，未来的研究必须：

1. 进行高质量、针对创伤的 RCT 以确定最佳的液体类型、时间和体积。
2. 使用实时血流动力学和凝血监测来开发动态复苏终点。
3. 根据患者生理状况、损伤类型和凝血病状况实施个性化治疗。
4. 探索用于现场的新型血浆产品，如冻干血浆或合成氧载体。
5. 将机器学习整合到复苏算法中，以支持复杂创伤场景中的决策。

结语

出血性休克的液体复苏管理正在经历一场关键的变革。曾经盛行的积极补液疗法，如今已让位于一种更细致、更严格、更以生理学为指导的方法。虽然晶体液仍然是初始复苏的基础，但其局限性使得在严重休克的情况下需要采取辅助策略。 低血容量在胶体中，明胶基溶液似乎在功效和安全性之间提供了合理的平衡，尽管缺乏针对创伤的明确数据。曾经备受青睐的白蛋白和羟乙基淀粉（HES）由于安全问题已基本被淘汰。

血液制品，尤其是凝血因子浓缩物，因其在纠正TIC方面的作用以及避免血浆超负荷的副作用而日益受到重视。然而，许多临床决策仍然依赖于机构偏好和不完整的证据。

本综述再次肯定了个体化、循证液体管理在出血性休克治疗中的重要性。在出现更确切的数据之前，临床医生必须权衡恢复血管内容量的益处与加剧出血性休克的风险。 凝血功能障碍, 器官功能障碍和不良后果。谨慎、有针对性的复苏策略——以生理而非固定容量为指导——仍然是最谨慎的途径。

欲了解更多信息，请参阅 麻醉学最新观点.

Markl-Le Levé A, Haller I, Bachler M. 出血性休克的液体管理。《当代麻醉学观点》2025年1月38日;3(316):322-XNUMX。

在我们的网站上了解有关液体管理的更多信息 麻醉学手册：最佳实践与病例管理.