全球门诊手术的兴起彻底改变了围手术期护理的格局。每年数百万例门诊手术——仅在美国就高达16万至20万例——使得结构化、安全高效的围手术期管理策略变得尤为迫切。最初为住院手术开发的术后加速康复（ERAS）方案，如今正被应用于门诊环境，并在患者预后、成本效益和医疗资源利用方面展现出令人瞩目的成果。

本文全面探讨了…… ERAS在门诊麻醉中的核心支柱、最新进展和实施策略, 强调麻醉师在推动以患者为中心的围手术期护理中发挥的关键作用。

为什么门诊手术需要更完善的康复方案

由于以下原因，门诊手术中心（ASC）迅速扩张：

• 微创外科技术的进步。
• 麻醉安全性和效率的提高。
• 越来越重视成本效益和以价值为导向的医疗保健。
• 乳房切除术和关节置换术等手术的当日出院方案已显示出积极的效果。

尽管门诊手术减少了医院资源的使用，但仍存在发生并发症的风险，例如： 术后恶心呕吐（PONV）, 疼痛管理不善、康复延迟和再次入院是导致患者术后疼痛和再入院的重要原因。ERAS方案提供结构化的、循证的解决方案，通过优化术前、术中和术后护理，预测并降低这些风险。

门诊麻醉加速康复的核心支柱

ERAS门诊手术方案的设计围绕五个核心原则展开：

1. 术前优化和教育
2. 多模式镇痛和 波诺 预防
3. 体液管理和正常体温
4. 早期营养和动员
5. 减少阿片类药物用量的镇痛

这些组成部分协同作用，可减轻手术带来的生理压力，促进功能恢复，并实现当日出院。下文将详细介绍每个组成部分，并探讨支持其在门诊环境中应用的最新研究成果。

术前护理：为成功奠定基础

患者教育和心理准备

• 早期咨询可以减轻焦虑，并调整预期。
• 术前访视和术后康复指导等干预措施已被证明可以提高患者的依从性和满意度。
• 对患者进行疼痛管理、早期活动和恢复活动计划方面的教育，可以改善术后效果。

术前禁食和营养

• 指南建议禁食6小时（固体食物），4小时（母乳），2小时（清流质）。
• 术前口服碳水化合物（200 毫升，术前 2 小时内服用）是安全的，可以帮助减少术前口渴、饥饿和胰岛素抵抗。
• 营养不良仍然是一个未被充分认识的风险；结合营养、身体和心理支持的康复前计划显示出前景，尤其是在弱势患者中。

术中护理：现代麻醉策略

体液和温度管理

• 使用平衡晶体液维持正常血容量可最大限度减少 波诺, 头晕和延迟出院。
• 使用 5% 葡萄糖溶液可降低 波诺 高危患者的发生率。
• 预热方案可提高热舒适度并缩短恢复时间。

麻醉技术：丙泊酚、瑞米唑仑及其他

• 丙泊酚 全静脉麻醉（TIVA） 与挥发性药物相比，该药物因其止吐特性和更好的恢复评分而备受青睐。
• 瑞米唑仑是一种超短效苯二氮卓类药物，对于患有心血管或呼吸系统合并症的患者来说，它正逐渐成为一种安全的选择。
• 对比研究表明，与丙泊酚相比，使用瑞马唑仑-氟马西尼可缩短苏醒时间和拔管时间，尽管 THRIVE 等大规模试验仍在进行中。

技术创新：脑电图引导和闭环系统

• 双频指数 (BIS) 指导的麻醉有助于防止麻醉过深，减少药物消耗，并加速恢复。
• 采用脑电图监测的闭环靶控输注（TCI）系统已证明可以缩短出院时间并优化麻醉输送。

疼痛和术后恶心呕吐管理：门诊康复的基石

PONV预防

• 多模式止吐策略包括：
  • 地塞米松
  • 5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、帕洛诺司琼）
  • 神经激肽-1拮抗剂（阿瑞匹坦）
  • 东莨菪碱贴剂
  • 静脉注射葡萄糖
  • 丙泊酚全麻静脉注射
• 荟萃分析显示，三药联合方案（阿瑞吡坦+地塞米松+昂丹司琼）可降低 波诺 高危患者中增加 66%。

多模式镇痛

• 目前最佳实践提倡减少阿片类药物的使用：
  • 非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、COX-2抑制剂
  • 低剂量氯胺酮和右美托咪定
  • 静脉注射美沙酮（例如，0.25 mg/kg IBW）已被证明可以减少术后阿片类药物的需求，而不会增加不良反应。

• 区域麻醉仍然至关重要，但也并非没有挑战：
  • 单次注射神经阻滞（例如，0.5%罗哌卡因）引起的反弹疼痛可能会加剧术后疼痛。
  • 使用中效镇痛药如甲哌卡因，可以在镇痛和恢复之间取得平衡。

新兴选项

• 新型药物，如苏泽曲林和 TRPV1 拮抗剂，具有未来 ERAS 途径的潜力。
• 随机试验表明，针灸对急性疼痛有效。 波诺, 这表明它可能是一种辅助选择。

术后护理：从麻醉恢复室到家庭

避免使用导尿管和引流管

• 尽量减少使用导尿管和伤口引流管可以减轻疼痛、降低感染风险并缩短住院时间。
• 对于椎管内麻醉病例，由于尿潴留率较低，因此优选使用 2-氯普鲁卡因和低剂量布比卡因。

早期行走和喂养

• 术后 4-6 小时内进行活动对于及时出院至关重要。
• 必须平衡神经轴阻滞和周围神经阻滞，以避免运动阻滞，运动阻滞会延缓活动能力。
• 充分的止吐治疗可确保患者耐受口服药物，并顺利过渡到口服镇痛药。

监控、审计和合规：确保可持续成功

审计为何重要

• 依从率超过 70% 与结果改善相关。
• 利用实时仪表盘，门诊癌症手术的依从性已达到很高（>90%）。
• 主动患者因素（例如，早期下地活动）往往落后于被动患者因素；需要有针对性的干预措施来弥补这一差距。

实施策略

• 利用交互式仪表盘跟踪结果。
• 在允许针对特定患者进行个性化定制的同时，实现指标和方案的标准化。
• 定期进行审查，以发现并纠正合规性低下的领域。

成本效益：门诊手术价值最大化

实施ERAS方案需要前期投入——团队培训、技术投资和患者教育——但有证据表明，这些成本可以通过以下方式抵消：

• 住院时间更短
• 并发症和再入院率较低
• 改善康复情况，提高患者满意度

多项研究表明，即使是高风险手术，例如全关节置换术和乳房切除术，也可以通过加速康复外科（ERAS）方案安全地转为门诊手术。虽然还需要更多研究来证实ERAS方案在所有手术类型中都能节省成本，但目前的趋势有力地支持了ERAS作为一种经济高效模式的推广应用。

结语

术后加速康复方案正在革新门诊手术护理。随着门诊手术量的增加，麻醉医师必须引领循证、以患者为中心且适应性强的ERAS路径的制定和实施，以满足各种临床情况的需求。

通过利用瑞米唑仑等新型麻醉药物、先进的监测工具以及减少阿片类药物使用的多模式策略，医疗机构可​​以改善治疗效果并提升患者体验。严格的审核机制确保了ERAS方案在各医疗机构中保持有效性和可持续性。

展望未来，对新型药物、数字化康复跟踪和个性化康复模式的持续创新和研究将进一步完善 ERAS 在门诊麻醉中的作用。

请阅读全文了解更多信息。 当前观点 麻醉学。

Cata JP、Cukierman DS、Natoli S. 门诊手术后加速康复。Curr Opin Anaesthesiol. 2025 年 12 月 1 日；38(6):703-710。

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