腹腔镜结直肠手术中应用前肋下腰方肌阻滞：减少阿片类药物用量，术后恢复更顺畅？

腹腔镜结直肠手术（LCS）微创手术已成为许多结直肠手术的标准做法，与开放手术相比，它具有切口更小、恢复更快、住院时间更短等优点。然而，即使采用微创技术，患者术后仍常出现剧烈疼痛，疼痛来源包括套管针穿刺部位、深层肌筋膜损伤、气腹以及内脏操作。这种疼痛会延缓患者活动，增加阿片类药物的需求，并影响术后加速康复（ERAS）方案的实施。

单独使用全身多模式镇痛往往效果不佳，而椎管内麻醉技术由于低血压、尿潴留和资源占用等问题，并非总是适用于腰椎管狭窄症患者。筋膜平面阻滞越来越多地被用作减少阿片类药物使用的辅助手段，但大多数（如标准） TAP 块主要针对躯体疼痛，对内脏疼痛的覆盖范围有限。

前肋下腰方肌阻滞（QLB该电极旨在到达较高的胸椎皮节，并可能到达胸椎旁间隙，靶向躯体和内脏伤害性感受通路。解剖学和早期临床数据表明，其覆盖范围约为T7至L1或更高，这与典型的腹腔镜胆囊切除术切口模式和腹腔内疼痛来源相吻合。

然而，目前关于前肋下QLB在腹腔镜结直肠手术中的应用数据有限。本随机对照试验旨在检验在标准化的多模式治疗方案中加入超声引导下前肋下QLB是否能显著降低阿片类药物用量并改善腹腔镜结直肠手术后的早期康复。

研究目的与方法

主要目的是比较接受双侧前肋下 QLB 的患者和未接受 LCS 区域阻滞的患者术后 24 小时阿片类药物消耗量（静脉注射吗啡毫克当量，MME）。

设计： 单中心、前瞻性、随机、对照、观察者盲法试验。
设置： 土耳其大学医院。
人口： 60 名成年人（ASA I-III）计划接受择期腹腔镜结直肠手术；排除转为开腹手术的病例后，分析了 55 例（QLB 组 n = 27，对照组 n = 28）。
干预组： 术前约 30 分钟，采用超声引导，在腰方肌和腰大肌之间，靠近第 12 肋骨处，每侧注射 20 毫升 0.25% 布比卡因和肾上腺素 (1:400,000)，进行双侧前肋下 QLB。
控制组： 无需神经阻滞，也无需局部麻醉浸润。
所有患者均接受标准化的全身麻醉、多模式镇痛和PCA吗啡镇痛。
次要结果包括 12 小时阿片类药物使用量、静息和活动时的疼痛评分、首次 PCA 需求时间、补救镇痛药和止吐药使用情况、阻滞相关并发症、皮节扩散、活动时间以及住院时间。

主要调查结果

阿片类药物消费和镇痛

前肋下QLB可显著减少阿片类药物的使用。12小时时，QLB组静脉注射吗啡当量（MME）中位数为8 mg（四分位距IQR 2–15），而对照组为15.1 mg（12–18.1）。24小时时，QLB组用药量为15 mg（6.5–22），而对照组为24.3 mg（20.3–30.3）。从术后麻醉恢复室（PACU）到24小时的每个测量时间点，QLB组的静息和活动疼痛评分均显著低于对照组，表明阿片类药物用量的减少反映了真正的镇痛获益，而非患者自控镇痛（PCA）使用不足。

PCA行为、补救治疗和PONV

QLB组患者首次使用PCA镇痛的时间更长（中位数为45分钟，而对照组为20分钟），且术后24小时内需要额外镇痛的患者比例极低（7.4%，而对照组为92.8%）。QLB组患者止吐药的使用率也显著低于对照组（18.5%，而对照组为71.4%），这与阿片类药物暴露量较低和术后舒适度更稳定相符，尽管术后恶心呕吐（PONV）的发生受多种因素影响。

皮节覆盖和安全性

30分钟时的感觉测试显示，所有QLB患者的麻醉扩散范围均可重复地覆盖T7-L1节段，其中63%的患者部分扩散至T6节段，15%的患者扩散至T4-T5节段。这种分布与腹腔镜结直肠手术切口及内脏不适的区域相吻合。未观察到与麻醉阻滞相关的并发症：本组病例中未出现局部麻醉药全身毒性、腹膜后血肿或内脏损伤。

早期恢复信号

接受QLB治疗的患者活动时间更早，出院时间也略早。首次活动时间的中位数为12小时（四分位距10-18），而对照组为17小时（12-20）；中位住院时间分别为5天（5-6）和6天（5-7）。这些差异虽不显著，且受多种非镇痛因素影响，但其方向与更好的疼痛控制和更少的阿片类药物相关副作用相符。

结语

在接受腹腔镜结直肠手术的患者中，双侧前肋下QLB联合标准化的多模式镇痛方案可减少术后12小时和24小时的阿片类药物用量，降低静息和活动时的疼痛评分，减少补救镇痛和术后恶心呕吐的发生，并适度加快患者的活动和出院。未观察到与阻滞相关的并发症。虽然阿片类药物的绝对减少量并不显著，但总体结果支持前肋下QLB作为腹腔镜结直肠手术中一种有效的、符合加速康复外科（ERAS）方案的辅助手段，而非单独使用。

未来的研究

多中心试验以确认不同团队和 ERAS 路径的疗效和安全性。
与 TAP、ESP 和硬膜外麻醉策略在 LCS 中的比较。
评估连续或导管式 QLB 与单次注射技术。
基于影像学的腹腔内注射物扩散研究。
确定 LCS 中阿片类药物减少和疼痛评分的具体 MCID 阈值。

临床意义

对于管理腹腔镜结直肠手术的团队而言，前肋下QLB（肋下腹股沟区阻滞）提供了一种实用的方法，可在不增加椎管内麻醉风险的情况下增强多模式镇痛。它能提供广泛的胸腰段镇痛，降低阿片类药物的需求，提高舒适度，并减少术后24小时内的恶心呕吐（PONV）——这些都是加速康复外科（ERAS）方案的关键目标。尽管如此，其效果仅为中等，应被视为一种渐进式的改善，而非彻底的解决方案。成功与否取决于正确的超声解剖定位、技术操作以及与完善的全身多模式镇痛方案的整合。