败血症脓毒症是一种危及生命的器官功能障碍，由宿主对感染的反应失调引起，需要及时进行抗菌治疗、控制感染源和纠正血流动力学异常。控制脓毒症引起的血流动力学变化对于改善患者预后至关重要。本综述针对脓毒症成人患者的液体复苏、血管加压药使用和血流动力学目标提出了循证建议。

脓毒症血流动力学支持的关键建议

Fluid 复生

初始液体治疗：

• 管理 30 ml/kg 晶体 根据 3 年拯救败血症运动指南，在败血症发生的最初 2021 小时内。
• 使用血流动力学监测（例如超声心动图、动态参数）来调整液体管理，以避免过度复苏。

限制性液体疗法与自由性液体疗法：

• CLASSIC 试验发现，感染性休克的限制性液体疗法和标准液体疗法在 90 天死亡率方面没有差异。
• CLOVERS 试验表明，限制性液体策略和宽松性液体策略之间的死亡率没有差异，但指出限制性液体策略组更早使用了血管加压素。

液体反应性：

• 大约 30% 的脓毒症休克患者对液体没有反应。
• 被动抬腿试验和呼气末阻塞试验等动态测试可以预测液体反应性并有助于限制不必要的液体给药。

流体的选择

平衡晶体（乳酸林格氏液、Plasmalyte）：

• 与生理盐水相比，它更适合用于降低高氯性代谢性酸中毒的风险并改善肾功能。
• SMART 试验表明，接受平衡晶体的脓毒症患者发生的主要不良肾脏事件更少，死亡率更低。

白蛋白：

• 高胶体白蛋白可能会降低液体平衡，但在脓毒症中并未显示出明显的死亡率益处。
• ALBIOS 试验发现，脓毒症休克患者的死亡率有所降低，但更广泛的脓毒症人群的死亡率并没有降低。
  

血管加压药治疗

• 何时开始：
  • 发起 去甲肾上腺素 当 MAP < 65 mmHg 时，即使液体复苏不完全，也可以作为一线血管加压药。
  • 早期使用血管加压药可减少液体平衡并改善休克控制，而不会增加副作用。
• 外周血管加压素：
  • 适合短期在外周静脉中使用，且局部并发症风险低。
• 二线血管加压药：
  • 加压素： 添加到去甲肾上腺素中以减少儿茶酚胺的需求和心房颤动风险。
  • 血管紧张素 II： 考虑用于治疗难治性血管扩张性休克，尤其是 AKI 或高肾素水平的患者。

监测和目标

平均动脉压（MAP）：

• 目标 65-70毫米汞柱 对于大多数患者来说。
• 较高的目标（80-85 mmHg）可能对慢性高血压患者有益，但会增加心房颤动的风险。
  

乳酸清除率：

• 每 20 小时降低乳酸≥2% 可降低死亡率。

外周灌注：

• 使毛细血管再充盈时间正常化是复苏的一个简单而有效的目标。

液体反应性的动态评估

被动抬腿试验：

• 可靠、非侵入性、且与呼吸努力或潮气量无关。

呼气末闭塞试验：

• 需要机械通气；有助于检测液体反应性。

微量液体挑战：

• 快速输注 100 毫升液体以评估每搏输出量反应。

结语

脓毒症的最佳血流动力学支持包括使用平衡晶体液进行早期液体复苏、及时开始使用去甲肾上腺素以及动态评估液体反应性以防止液体过载。二线血管加压素和血管紧张素 II 等血管加压素仅用于难治性休克。监测 MAP、乳酸清除率和外周灌注可确保组织氧合充足并提高生存率。这些循证策略对于改善脓毒症患者的预后至关重要。

欲了解详细信息，请参阅 麻醉学. 

文献参考： Antonucci E、Garcia B、Legrand M. 脓毒症中的血流动力学支持[已发表的更正出现在《麻醉学》中。2024 年 1 月 141 日；6(1224):1225-10.1097。doi: 0000000000005168/ALN.XNUMX。]。 麻醉学. 2024;140(6):1205-1220.

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