髋部骨折需要进行脊柱手术还是全身治疗？
2025 年 4 月 7 日
最近的临床试验引发了髋部骨折手术麻醉实践的转变，引发了关于神经轴麻醉在高级全身麻醉时代是否仍然有价值的争论。Alexander B. Stone 博士及其同事发表了一篇引人注目的论述，强烈主张 神经轴麻醉（NA） 尽管有 REGAIN 和 RAGA 等备受瞩目的研究得出了这样的结论，但它仍然是一个至关重要的工具。
背景：REGAIN 和 RAGA 试验
两项主要试验对椎管内麻醉进行了严格审查：
1. REGAIN 试验（NEJM，2021 年）
- 对 1,600 名年龄 ≥ 50 岁的患者进行了脊柱麻醉与全身麻醉的比较。
- 主要结果：10 天后死亡或无法行走 60 英尺。
- 结果： 无明显差异 组之间。
2. RAGA 试验（JAMA，2022 年）
- 纳入950名≥65岁的患者。
- 重点关注术后7天内的谵妄。
- 同样， 没有优越性 结果表明，神经轴麻醉优于全身麻醉。
庭审解释的主要问题
Stone 等人提出了几点担忧：
1. 复合终点
- “死亡或无法行走”等后果是 没有直接联系 至麻醉类型。
- 这些终点可能会削弱麻醉对围手术期发病率的影响。
2. 样本量和功效问题
- 两项试验 动力不足 由于事件发生率低于预期。
- 恢复：预期34.2%，观察18-18.5%。
- RAGA：预期11.1-23.3%，观察5.1-6.2%。
3. 普遍性
- REGAIN 研究中 15% 的神经轴损伤病例 转为全身麻醉，质疑各个站点的标准化。
有记录显示椎管内麻醉有好处
尽管有较新的数据，但一些 临床相关益处 神经轴麻醉仍然存在：
肺部益处
- 减少的发生率 肺炎和肺部并发症.
- 避免气道操作并保持肺部动力学。
心血管和血流动力学稳定性
- 促进 血压稳定 通过交感神经阻断。
- 全身炎症反应降低。
减少失血
- 有关联 术中失血较少 和 减少输血.
降低静脉血栓栓塞症 (VTE) 的风险
- NA 诱导的血管舒张可能会降低 VTE 风险。
恶心和谵妄的发生率较低
- 减少阿片类药物的使用有助于 术后恶心症状减轻.
- 最少量的镇静有助于减少谵妄，尤其是对于老年人而言。
现实世界中的临床决策
尽管有确凿的证据， 椎管内麻醉的吸收较慢 临床实践中预期的要差。为什么？
影响因素：
- 麻醉师与 NA 合作的经历。
- 机构资源和区域区块的可用性。
- 患者的合并症、偏好和风险状况。
- 外科医生的偏好，尤其是在时间有限的情况下。
关键要点
尽管备受瞩目的研究表明神经轴麻醉没有明显的优势， Stone 等人认为放弃使用这种药物为时过早，而且可能有害. 没有证据表明全身麻醉更优，并且对于特定的患者群体而言，神经轴麻醉具有显著优势。
关于神经轴麻醉与全身麻醉的争论远未结束。临床医生必须避免对试验数据进行一刀切式的解释，而应应用 细致入微、以患者为中心的护理 以证据和临床判断为基础。
随着人口老龄化和髋部骨折变得越来越常见， 定制麻醉方法将比以往任何时候都更加重要.
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