强强联合：胸骨旁阻滞和腹直肌鞘阻滞可改善胸骨切开术后疼痛和呼吸困难

正中胸骨切开术后的疼痛仍然是心脏麻醉和术后恢复中最具挑战性的方面之一。尽管手术技术和多模式镇痛方法不断进步，许多患者在术后早期仍会经历中度至重度不适。这种疼痛不仅令人痛苦，还会直接干扰深呼吸、咳嗽和活动，而这些都是加速康复过程中至关重要的组成部分。当疼痛限制了这些功能时，就会出现肺不张等肺部并发症。肺炎可能性增加，导致机械通气时间和重症监护室住院时间延长。

区域麻醉已成为解决这一问题的重要手段，它能提供有效、靶向的镇痛，且避免了椎管内麻醉相关的血流动力学风险。超声引导下胸骨旁（胸骨-肋间平面）阻滞是正中胸骨切开术中最常用的麻醉方法之一。该方法通过麻醉肋间神经前皮支（T2-T6）来实现镇痛。能显著缓解胸骨疼痛并减轻阿片消费。

然而，胸骨旁阻滞并不能始终覆盖胸骨下部和上腹部——而这恰恰是纵隔和胸膜引流管的穿出部位。即使胸骨本身控制良好，这些引流管出口处的疼痛也可能持续存在，从而影响呼吸练习并延迟拔管。直肌鞘块（RSB）传统上用于腹部正中切口，针对T6-T9的前皮支，因此可以通过将覆盖范围扩展到这一关键的上腹部区域来补充胸骨旁阻滞。

本研究旨在确定将腹直肌鞘阻滞与胸骨旁阻滞相结合是否可以改善经胸骨正中切口心脏手术后的疼痛控制和呼吸恢复。

研究目的与方法

该研究的主要目的是确定与胸骨旁和上腹部浸润相比，胸骨旁和腹直肌鞘阻滞是否能改善拔管时静息状态下的疼痛。

设计： 单中心、单盲、随机对照优效性试验。
设置： 意大利大学医院。
人口： 58 名成年患者（ASA I-IV 级）通过正中胸骨切开术接受择期心脏手术。
胸骨旁+腹直肌鞘阻滞组（n=29）： 双侧胸骨旁阻滞加双侧腹直肌鞘阻滞。
胸骨旁+浸润组（n = 29）： 双侧胸骨旁阻滞加腹部引流管出口处局部麻醉药浸润。

干预

胸骨旁阻滞： 执行下超声引导诱导后，每侧注射 20 mL 0.5% 罗哌卡因和 1 mg 地塞米松，分两次注射于第 2 和第 4 肋骨之间（目标 T2-T6）。
腹直肌鞘阻滞： 在超声引导下，每侧注射 10 mL 0.25% 罗哌卡因，注射部位为直肌和后鞘之间（目标 T6-T9）。
控制组： 外科医生在腹部引流管出口处注射 20 mL 0.25% 罗哌卡因。

结果

主：拔管时静息痛（NRS 0-10）。
二级： 静息和呼吸用力时0-6小时、6-12小时和12-24小时的疼痛；前24小时内的阿片类药物消耗量；使用TriFlow激励肺活量计评估呼吸性能（举起的球的数量）；术后恶心呕吐（PONV）拔管时间；ICU 和住院时间。

主要调查结果

改善静息和呼吸时的疼痛控制

在胸骨旁阻滞的基础上加用RSB，可使术后疼痛控制得到虽小但持续的改善。拔管时，静息状态下疼痛评分中位数为4分（四分位距4-4），而浸润麻醉组为5分（4-5）（p = 0.03），且这种约1分的优势在术后6小时、12小时和24小时仍然存在。

在所有时间间隔内，呼吸努力（TriFlow 测试）期间的疼痛也较低（所有 p < 0.01，拔管时除外，p = 0.04），证实了深呼吸和咳嗽期间的舒适度更高——这是肺部早期恢复的关键。

减少阿片类药物需求和副作用

尽管吗啡总用量总体较低，但RSB组患者所需吗啡量显著减少：24小时内0毫克[0-2] vs 2毫克[0-4]（p < 0.01）。RSB组患者需要使用阿片类药物的比例也较低（34.5% vs 55%），术后恶心呕吐（PONV）的发生率也显著降低（7% vs 34.5%；p < 0.01），这可能是由于阿片类药物暴露量减少所致。

呼吸恢复更快

使用TriFlow激励式肺活量计测量的吸气功能，在RSB组中改善得更早。拔管后6小时和12小时，患者能够举起更多重物。球体数量（中位数 2 与 1 相比；p 值分别为 < 0.01 和 < 0.001）表明吸气流速更高，呼吸练习参与度更高。24 小时后，数值趋于一致，但四分位距 (IQR) 差异仍具有统计学意义，表明早期恢复更为平稳。

安全和资源成果

两组患者在拔管时间、ICU住院时间和总住院时间方面均无差异，且两组患者肺炎发生率均较低。未报告任何与神经阻滞相关的并发症，这凸显了经验丰富的操作者在超声引导下实施联合手术的安全性。

解剖学原理已得到证实

胸骨旁阻滞麻醉T2-T6节段的前皮支，而RSB麻醉覆盖T6-T9节段，并延伸至胸骨下部和上腹部引流管部位。这种互补的麻醉模式可能解释了引流管部位疼痛和活动相关不适持续改善的原因。

结语

对于接受正中胸骨切开心脏手术的患者，腹直肌鞘阻滞联合胸骨旁阻滞可改善早期疼痛控制，减少阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐发生率，并改善拔管后12小时内的吸气功能。尽管效应量较小，但结果具有一致性，且对上腹部和引流部位疼痛具有临床意义——这些区域通常难以通过单纯的胸骨旁阻滞充分覆盖。

未来的研究

更大规模、多中心、双盲试验，以患者为中心的结果（例如，有效咳嗽时间、拔管时间、ICU 住院时间）。
比较单次注射和连续注射技术在持续疗效方面的研究。
剂量和体积优化，尤其针对不同体重的情况。
客观呼吸指标，例如咳嗽峰值流量或肺部并发症评分。
确定最有可能受益的患者群体（例如，引流负担重、双侧内乳动脉切取）。

临床意义

对于已采用胸骨旁阻滞的中心而言，加用胸骨旁阻滞（RSB）是缓解胸骨下段切开术和上腹部引流部位残余疼痛的实用方法。预计疼痛评分（NRS）可降低约1分，活动相关不适感减轻，吗啡用量减少约2毫克，术后恶心呕吐（PONV）发生率降低。这些改善可能不会缩短住院时间，但可以使早期康复更加顺利，尤其适用于老年患者或肺功能受损的患者。两种阻滞术均需超声技术指导和清晰的解剖定位，以确保安全性和有效性。如果时间或技术条件有限，可将胸骨旁阻滞保留用于引流相关不适感明显的患者。