胸骨切开术后持续留置SPIP导管：延长阻滞时间真的有益处吗？

正中胸骨切开术仍然是心脏手术的主要入路，但它也伴随着一些代价：剧烈的前胸疼痛，这会限制咳嗽、深呼吸和早期活动。高达一半的患者报告术后第一天静息时胸骨疼痛剧烈，近80%的患者在咳嗽时也会感到疼痛。无法控制的疼痛不仅令人不适，还会损害呼吸力学，延缓康复，并可能导致数月后出现慢性胸骨疼痛。

在加速康复路径中，多模式、减少阿片类药物使用的策略已成为标准做法，但诸如非甾体抗炎药、加巴喷丁类药物和右美托咪定等全身性辅助药物会带来血流动力学、肾脏或神经认知方面的副作用，这在心脏病患者中尤为重要。因此，筋膜平面阻滞作为一种低风险的直接缓解胸骨切开术后疼痛的方法，已逐渐受到重视。

浅表胸骨旁肋间平面阻滞（SPIP阻滞）靶向T2-T6的前皮支，已被证实可减轻胸骨切开术后急性疼痛。单次注射SPIP操作简便、作用浅表且通常安全，但其作用持续时间有限，而胸骨切开术后疼痛往往持续48小时或更久。基于导管的持续性SPIP似乎是合乎逻辑的“下一步”：延长阻滞时间、缓解疼痛、并可能改善术后恢复和降低疼痛程度。阿片类药物.

额外的复杂性和资源消耗是否真的能转化为更好的患者预后，目前尚不清楚。这项随机对照试验旨在检验，对于接受正中胸骨切开心脏手术的患者，与单次注射SPIP相比，经胸骨旁导管持续输注SPIP是否能在24小时内提供更优的胸骨疼痛缓解。

研究目的与方法

主要目的是确定与单次注射 SPIP 相比，持续 SPIP 阻滞是否能减轻胸骨切开术后 24 小时咳嗽时的胸骨疼痛。

设计： 单中心、随机、平行组、双盲、优效性试验。
设置： 加拿大温哥华三级学术心脏中心。
人口： 80 名讲英语的成年人将接受择期心脏手术，手术方式为正中胸骨切开术。
不包含以下内容： 紧急手术，意义重大凝血功能障碍, 主要器官衰竭、阿片类药物耐受、体重<60公斤、预计48小时内进行治疗性抗凝、以及导管置入的技术障碍。
干预措施（两组）：
- 入住ICU后4小时内置入双侧SPIP导管超声引导（T6 → T2 胸骨旁轨迹）。
- 初始推注：通过每根导管注入 20 mL 0.2% 罗哌卡因（共 40 mL）——对所有患者有效进行一次 SPIP 阻滞。
- 通过导管以 3 mL/h 的速度持续输注 48 小时：
  - 干预组： 0.2%罗哌卡因。
  - 控制组： 生理盐水。

所有患者均接受标准化的多模式镇痛，包括定时服用对乙酰氨基酚和静脉注射氢吗啡酮（拔管后使用患者自控镇痛）；其他辅助药物（非甾体抗炎药、加巴喷丁类药物等）可根据临床需要添加。

结果

主要结果： 在“零时”（初始导管推注）后 24 小时，标准化咳嗽期间的 NRS（0-10）胸骨疼痛。
次要结果： 8-48 小时 NRS 胸骨疼痛（静息和咳嗽）；0-24 小时和 24-48 小时累积阿片类药物消耗量（口服吗啡当量）；48 小时 QoR-15；48 小时内恶心/呕吐；3 个月慢性胸骨疼痛；以及安全性结果，包括疑似或确诊的 LAST、感染、再次开胸、再次插管、谵妄和死亡。

主要调查结果

24小时内咳嗽疼痛未减轻

持续输注SPIP并未改善咳嗽时的胸骨疼痛——这是主要终点。24小时时，两组的疼痛评分几乎相同（4.0 vs 3.9），调整后的平均差异未显示出具有临床或统计学意义的获益。这表明，通过持续输注延长镇痛时间并未增强初始SPIP推注已产生的镇痛效果。

48小时内疼痛变化轨迹保持不变。

术后8至48小时的疼痛评估（包括静息状态和咳嗽时的疼痛评估）显示，持续输注组并无优势。混合效应模型和AUC分析证实，两组的总体疼痛负担相似。持续性SPIP阻滞并未改变术后胸骨疼痛的模式、严重程度或持续时间。

阿片类药物使用和康复指标未见改善。

24小时和48小时的累积阿片类药物消耗量在各组间无差异，关键恢复指标（包括恶心/呕吐发生率、QoR-15评分和3个月时的慢性疼痛）也相似。未观察到阿片类药物节省或恢复增强作用表明，持续性SPIP治疗并未带来任何额外的功能获益。

安全性结果显示没有明显优势。

尽管并发症发生率低且各组之间相似，但仍有一例疑似病例局麻药全身毒性持续输注组出现了上述情况。未观察到伤口问题或其他术后并发症的减少。鉴于没有可衡量的临床获益，任何额外的操作或安全风险都难以证明其合理性。

首次注射的SPIP可能提供了足够的镇痛效果

两组患者在输注前均接受了相同的 40 mL 罗哌卡因推注，其持续作用（可能因常规使用地塞米松而增强）或许覆盖了关键的最初 24 小时。这可能最大限度地减少了组间差异，并表明单次注射 SPIP 即可为大多数患者提供足够的胸骨切开镇痛。

结语

对于接受正中胸骨切开术进行心脏手术的成年患者，与单次注射SPIP阻滞相比，经胸骨旁导管持续输注SPIP 48小时并未减轻术后24小时咳嗽引起的胸骨疼痛，也未改善阿片类药物的使用、手术质量、术后恶心呕吐或慢性疼痛。由于出现一例疑似局部麻醉药中毒（LAST）病例且未发现临床获益，该研究不支持在此情况下常规使用持续SPIP导管。

对于现代多模式治疗路径中的大多数患者而言，一次执行良好的单次注射 SPIP 似乎就足够了。

未来的研究

优化输液策略： 测试更大容量或程序化间歇推注方案（权衡局部麻醉药毒性风险），可能需要进行血浆水平监测。
优化患者筛选： 确定哪些表型（疼痛负担非常重、全身镇痛选择有限、需要复杂再次手术）的患者可能真正受益于导管治疗。
绘制疼痛生成器： 更好地区分胸骨、胸膜、髓内采集和引流的相对贡献，并据此调整手术方案。
比较各地区的“套餐”： SPIP 单独使用与 PIFB 相比，与联合使用（例如 SPIP + 胸骨旁或腹直肌鞘）相比，以活动里程碑、肺部并发症和慢性疼痛等硬性结果为指标。