介绍

III级骨折的日益普遍 肥胖 （BMI ≥ 40 kg/m²）正在改变全球围手术期护理。肥胖患者面临着独特的呼吸和心血管挑战，尤其是在全身麻醉和机械通气期间。Boesing 等人于 2026 年发表在《英国医学杂志》(BJA) 上的一篇叙述性综述强调了呼气末正压 (PEEP) 在优化这一高危人群预后方面的关键作用。

了解肥胖相关的呼吸生理学

关键生理变化

肥胖会显著改变肺力学，增加手术期间发生并发症的风险。

• 功能残气量（FRC）降低
• 胸膜腔压力升高
• 肺顺应性降低
• 气道阻力增加
• 通气/灌注失衡

根据 Boesing 等人的综述，BMI 每增加 5 kg/m²，FRC 就会下降 5-15%，导致早期气道闭合和肺泡塌陷。

为什么呼气末正压（PEEP）对肥胖手术患者很重要

PEEP在肺保护中的作用

PEEP是……的基石 肺保护性通气. 它的工作原理是：

• 预防肺泡塌陷（肺不张）
• 增加呼气末肺容积（EELV）
• 改善氧合作用
• 增强通气/灌注匹配

正确使用 PEEP 可以抵消肥胖症中常见的胸膜腔压力升高。

不当使用呼气末正压通气（PEEP）的风险

然而，不合适的呼气末正压（PEEP）水平会导致：

• 肺泡过度扩张
• 肺部压力和负荷增加
• 静脉回流减少
• 心血管不稳定

肺不张：围手术期的一项重大风险

为什么肥胖患者容易受伤

接受全身麻醉的患者中，高达 90% 会出现肺不张，肥胖患者的发病率更高。

影响因素包括：

• 腹压升高，向上推挤膈肌
• 肺容量减少
• 表面活性剂功能受损
• 高胸膜压

临床后果

• 低氧血症
• 肺炎
• 呼吸衰竭
• 延长住院时间
• 死亡率增加（高达 5 倍）

个性化呼气末正压通气：新兴标准

为什么固定PEEP不足

传统的固定 PEEP 策略（例如，4-12 cm H₂O）通常无法解决个体差异。

研究表明：

• 许多肥胖患者需要 PEEP > 15 cm H₂O
• 某些情况（BMI > 50）可能需要 20–25 厘米水柱

个性化呼气末正压通气的益处

• 改善呼吸顺应性
• 降低驾驶压力
• 更好的氧合作用
• 肺不张减少

逐步优化PEEP策略

PEEP 调整的临床指标

• 驱动压力 > 14 cm H₂O
• 肺顺应性下降
• 氧合恶化
• 不断增加的吸入氧浓度需求

PEEP对心血管的影响

正面影响

• 左心室后负荷降低
• 氧合作用改善
• 降低肺血管阻力（正确使用的情况下）

潜在的不利影响

• 静脉回流减少
• 低血压
• 心动过缓（尤其是在募集操作期间）

有趣的是，在肥胖患者中：

• 胸膜腔压力升高可能 防止血流动力学紊乱
• 即使在较高的呼气末正压（PEEP）水平下，心输出量通常也能保持稳定。

肺与心脏的相互作用

PEEP的影响：

• 心脏前负荷
• 右心室后负荷
• 肺循环

重点外卖：

• 平衡至关重要在不损害循环的前提下优化肺功能

术后挑战

即使采用最佳术中呼气末正压通气（PEEP）：

• 拔管后，这些益处可能在数小时内消失。
• 肺不张可能很快复发。

这凸显了以下方面的必要性：

• 术后呼吸支持
• 持续的肺复张策略

实用建议

核心临床原则

• 预测与肥胖相关的生理变化
• 及早识别肺不张风险
• 谨慎使用招募手段
• 个性化 PEEP 设置
• 持续监测并发症

结语

对于接受全身麻醉的肥胖患者，PEEP 的优化是一项复杂但至关重要的工作。个性化的、以生理为导向的方法能够在改善呼吸功能和维持心血管稳定之间取得最佳平衡。

虽然目前的证据支持个体化策略，但还需要进一步的大规模研究来证实其对以患者为中心的治疗结果的影响。

参考文献：Boesing C 等。肥胖患者全身麻醉期间呼气末正压优化：呼吸和心血管结局的叙述性综述。Br J Anaesth. 2026;136:970-982。

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