肝肾综合征（HRS）是晚期肝硬化最可怕的并发症之一 肝病, 代表着血流动力学不稳定、严重门静脉高压和进行性肾血管收缩的最终常见途径。虽然肝脏是主要的病理部位，但该综合征的致命性在于其全身性影响，最显著的是，在身体状况本就脆弱的患者中，肾功能会迅速丧失。
HRS 是肝病学、肾病学、重症监护和麻醉学之间的重要交叉点。它常发生于多种急性损伤交织的场景：自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 等感染、胃肠道出血、过度利尿，甚至是一些看似轻微的手术事件，例如在缺乏足够白蛋白支持的情况下进行大量放腹水。
几十年来，HRS 的诊断一直基于排除性诊断，通常在病程晚期才做出，此时干预的机会微乎其微。然而，最近来自 国际腹水俱乐部 (ICA) 和急性疾病质量倡议 (ADQI) 正在重塑临床医生对这种综合征的概念、检测和治疗方式。其目标是更早地识别肾损伤，尽早开始治疗，以及——最重要的是——帮助患者获得最终治疗方案：肝移植 (LT)。
流行病学：HRS 有多常见？
由于定义的演变，准确的估计值有所不同，但研究表明：
- 8-20% 的肝硬化腹水住院患者将出现 HRS-AKI.
- HRS 与高达 40% 的 AKI 当应用严格的标准时，肝硬化病例。
- 如果不进行肝移植，HRS 患者 3 个月内的死亡率接近 80-90%AKI.
风险因素包括：
- 晚期肝硬化（Child-Pugh C级）
- 尽管使用利尿剂，仍有腹水
- 低钠血症
- 复发性收缩压
- 大量腹腔穿刺，无白蛋白
- 基线低动脉压和全身血管阻力
历史定义及其变化的原因
旧范式
传统上，HRS 被分为：
- HRS-1 – 快速进展（血清肌酐在不到 2 周内翻倍至 >2.5 mg/dl）
- HRS-2 – 病程缓慢，伴有中度、稳定的肾功能损害
该模式有几个限制：
- 延迟诊断直至 晚期肾衰竭 发生
- 排除肌酐水平升高幅度较小但仍可能受益于治疗的患者
- 过度依赖“48 小时白蛋白挑战”来标记 HRS
新范式
2023年，ICA-ADQI联合共识使用KDIGO重新定义HRS AKI 标准：
- HRS-AKI – 肝硬化腹水患者肌酐急性升高或尿量下降达到 KDIGO 阈值，且无其他可识别原因
- HRS-NAKI – 亚急性或 慢性肾功能障碍 肝硬化（eGFR <60 mL/min/1.73m² >3 个月）
HRS-CKD – 持续超过 3 个月的肝硬化不可逆性肾功能障碍
不再需要进行白蛋白激发试验，但液体评估对于排除低血容量仍然至关重要。
病理生理学：一场完美风暴
HRS 反映了内脏血管舒张和肾血管收缩之间的严重不平衡。
关键机制：
- 门静脉高压→内脏循环中血管扩张剂（NO、CO、胰高血糖素、前列腺素）的释放。
- 有效 低血容量 → 尽管全身液体超负荷，动脉充盈不足仍会触发以下活动：
- 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
- 交感神经系统
- 加压素释放
- 肾血管收缩→肾血浆流量减少，GFR降低，尿量减少。
- 心脏功能障碍→“肝硬化性心肌病”限制了心输出量的代偿性增加。
- 炎症和感染→尤其是SBP，增强血管扩张并引发HRS。
临床表现
HRS 通常发生在已接受肝硬化另一种并发症治疗的住院患者中。
典型特征：
- 血清肌酐在数天至数周内逐渐升高
- 未使用利尿剂，尿钠含量极低（<10 mmol/L）
- 尿沉渣无异常（无蛋白尿、血尿）
- 常伴有腹水和低钠血症恶化
诊断：排除和精确
HRS-AKI 诊断清单：
- 肝硬化腹水
- KDIGO定义 AKI
- 诊断时没有震惊
- 无肾毒性药物暴露
- 无结构性肾损伤的迹象：
- 蛋白尿>500毫克/天
- 血尿>50 RBC/hpf
- 肾脏超声检查异常
生物标志物的作用：
- 尿液 NGAL 有助于区分 HRS 与急性肾小管损伤（ATN 中较高）。
- 胱抑素 C 可能为肝硬化提供更准确的 GFR 估计值。
预防：防止 HRS 发生
由于 HRS 死亡率如此之高，因此一级预防至关重要。
预防措施：
- SBP预防：高危患者使用诺氟沙星或环丙沙星
- SBP中的白蛋白：降低肾衰竭和死亡的风险
- 大量腹腔穿刺后白蛋白：预防循环功能障碍
- 谨慎使用利尿剂：避免容量过度不足
- 药物审查：晚期肝硬化患者应停止使用 NSAID，避免使用 ACE 抑制剂/ARB
- 早期治疗感染：防止炎症性血管扩张
治疗：两阶段方法
第一阶段：稳定和逆转
- 白蛋白
- 1g/kg/天，持续2天，然后维持剂量20～50g/天
- 提高有效动脉容量
- 血管收缩器
- 特利加压素（FDA 批准）：0.85–1.7 mg IV q6h；如果第 3 天 SCr 减少量 <30%，则增加剂量。
- 去甲肾上腺素：同样有效；需要 ICU 设置。
- 米多君 + 奥曲肽：当无法使用特利加压素时，作为门诊或病房的选择。
第二阶段：确定性治疗
- 肝移植
- 唯一的治疗选择
- 如果怀疑有不可逆的肾损伤，则同时进行肝肾移植
- 桥接策略
- 继续血管收缩剂+白蛋白
- 考虑 RRT 进行代谢控制
- 评估特定患者的 TIPS
- 肾脏替代疗法（RRT）
RRT 在移植之外的作用有限，应保留用于：
- 严重电解质紊乱
- 酸中毒
- 不应期容量超负荷
- 尿毒症症状
未经移植的存活率很低（6 个月时存活率约为 15%）。
预测
即使经过治疗，如果不进行肝移植，预后仍然很差。
不良结果的预测因素：
- 更高的 MELD-Na
- CLIF-ACLF 分级
- 需要 RRT
- 败血症
- 晚期脑病
新兴疗法和研究差距
- 副作用更小的新型血管收缩剂
- 利用生物标志物进行早期检测
- 针对特定 HRS 的 TIPS 优化AKI 例
- 改善肾功能迅速恶化患者的移植分配
结语
肝肾综合征仍然是晚期肝病的一种危及生命的并发症，死亡率很高，除非 l肝移植 已实现。早期识别、快速启动白蛋白联合血管收缩剂治疗以及严格的感染预防对于改善预后至关重要。近期ICA-ADQI定义的变更旨在加快诊断和治疗，从而可能保留肾功能。虽然药物治疗措施可以为患者过渡到移植，但并非治愈性措施，这凸显了及时转诊和协调多学科护理的必要性。
欲了解更多信息，请参阅 麻醉学最新观点.
Sherman M, DiSilvio B, Cheema T. 肝肾综合征概述及治疗。Curr Opin Anaesthesiol. 2025年8月1日;38(4):492-497。
了解更多关于肝肾衰竭的信息，请参阅我们的 麻醉学手册：最佳实践与病例管理.
