肋间神经阻滞在单孔胸腔镜手术中优于胸外神经阻滞

视频辅助胸腔镜手术 (VATS) 后的术后疼痛可能比想象中更难忍受。即使采用加速康复方案和多模式镇痛，许多患者在术后最初几个小时仍会感到中度疼痛——而这恰恰是预防肺不张和肺损伤最需要深呼吸、咳嗽和早期活动的时候。肺炎. 区域麻醉通过靶向胸壁神经支配来弥补这一差距，同时避免椎管内麻醉的风险。目前讨论的焦点主要有两种技术：外科医生实施的…… 肋间神经阻滞（ICNB），一种历史悠久的麻醉方法，用于麻醉特定皮节的前支；以及超声引导竖脊肌平面阻滞（ESPB）是一种流行的浅筋膜平面注射，具有多层次扩散性和较宽的安全范围。

胸腔镜辅助手术（VATS）指南越来越多地将椎旁阻滞（ESPB）作为平衡镇痛方案的一部分，但其作用机制和临床意义仍存在争议：局部麻醉药是否能持续到达椎旁间隙和腹侧支？还是全身吸收可以解释部分作用？与此同时，尽管肋间神经阻滞（ICNB）在覆盖切口/肋间疼痛源方面具有良好的表面效度，但由于担心其全身吸收迅速且持续时间有限，ICNB有时被低估。临床医生不禁思考，在单孔VATS术后早期关键时期，哪种方法既能最大程度地减少阿片类药物的需求和疼痛，又不影响安全性。

这项多中心、双盲、安慰剂对照的 RCT 直接比较了外科医生实施的 ICNB 与超声引导的 ESPB 在单孔 VATS 中的应用，以检验 ICNB 是否能减少早期吗啡的使用并改善镇痛效果。

研究目的与方法

该研究的主要目的是比较 ICNB 与 ESPB（均与安慰剂进行比较）在单孔 VATS 术后镇痛方面的效果；主要终点：拔管后前 12 小时累积吗啡用量。

设计： 多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的优效性试验。
设置： 比利时的两个中心（鲁汶大学医院；哈瑟尔特的杰萨医院）采用标准化的 ERATS 路径。
人口： 100 名成年患者（ASA I–IV 级）接受择期单孔胸腔镜手术（楔形切除或肺叶切除）。由于两例 PCA 装置故障（出于安全考虑保留），最终分析样本量为 n = 98。
分组和掩码： 手术结束时，患者接受活性 ICNB + 安慰剂 ESPB 或活性 ESPB + 安慰剂 ICNB；患者、手术组和病房工作人员均不知晓分组情况；分配情况被隐藏。
ICNB（外科手术、胸腔镜）： 6-7 个 T5-T11 平面，30 mL 0.5% 罗哌卡因（或生理盐水），通常每个空间 3-4 mL。
ESPB（超声引导）： 在 T5-T6 处单次注射 30 mL 0.5% 罗哌卡因（或生理盐水），并确认其从头尾方向扩散。
围手术期护理： 标准 ERATS 多模式治疗方案；所有患者均接受 PCA 吗啡（仅按需使用）24 小时。
主要结果： 拔管后 12 小时内吗啡累计消耗量。
主要次要结果： 24小时吗啡。
其他次要结果： 在随机分组的患者中，评估了术后麻醉恢复室（PACU）疼痛情况（每小时至 4 小时）、患者自控镇痛（PCA）需求、抢救药物使用情况、满意度、并发症、出院/住院时长以及 15、30 和 60 分钟时的总血浆罗哌卡因浓度。采用按中心分层的意向性治疗分析。

主要调查结果

主要镇痛终点——12 小时阿片类药物

ICNB 减少了早期阿片类药物需求：12 小时吗啡平均用量为 10.9 mg (ICNB)，而 ESPB 为 17.6 mg；差异为 6.7 mg (95% CI 2.3–11.2)，P = 0.0015。敏感性分析结果一致（包括对数正态模型）。

24小时阿片类药物——疗效持续但减弱

24 小时后，ICNB 组的吗啡用量仍然较低：18.7 mg 对 26.7 mg；差值为 7.9 mg（95% CI 0.5–15.4），P = 0.018。

早期疼痛评分和急救需求——ICNB 在 PACU 中表现更佳

在术后麻醉恢复室（PACU）的前2小时内，ICNB组的NRS疼痛评分持续低于对照组（30、60、90和120分钟时差异有统计学意义）。ICNB组需要补救镇痛的比例也较低（16% vs 40%；P = 0.0033），且在术后第1天仍保持较低水平（52% vs 76%；P = 0.0178）。到术后12小时和24小时，两组的中位疼痛评分趋于一致。

全身局部麻醉剂暴露量——ESPB 时更高。

ESPB术后15分钟和60分钟时，血浆罗哌卡因总浓度显著升高（30分钟时数值上也升高），其中3例ESPB患者的血浆罗哌卡因浓度达到既往文献报道的潜在神经毒性阈值2.2 µg/mL（未发生LAST事件）。观察到）。ICNB组在各个时间点的系统水平都较低。

以患者为中心和安全结果——不分彼此

患者满意度、并发症（包括术后恶心呕吐）以及出院标准/住院时间均相似。两组均未发生与神经阻滞相关的严重不良事件。

机制意义——在关键之处进行覆盖

作者认为，ICNB 可以可靠地麻醉单孔 VATS 中典型的端口/肋间水平的前支，而 ESPB 可能主要作用于后支，向前扩散程度不一——这有助于解释尽管 ESPB 很受欢迎，但 ICNB 能更好地控制早期切口疼痛。

结语

在单孔胸腔镜手术（uniportal VATS）的标准化ERATS流程中，与超声引导下胸外神经阻滞（ESPB）相比，外科医生实施的胸内神经阻滞（ICNB）在术后12小时和24小时显著降低了吗啡用量，改善了术后早期麻醉恢复室（PACU）疼痛评分，并减少了补救用药需求，且未增加并发症或延长住院时间。值得注意的是，ESPB组的全身罗哌卡因暴露量更高，这挑战了ESPB在全身麻醉方面总是比神经周围阻滞技术“更轻”的假设。对于单孔胸腔镜手术，本试验支持ICNB作为更有效的单次注射麻醉方式，尤其是在临床目标是减轻早期胸壁活动相关疼痛并减少即刻阿片类药物负担的情况下。

未来的研究

以患者为中心的终点： 纳入核心结果（恢复质量、睡眠、咳嗽峰值流量、肺部并发症综合指标），以检验早期镇痛效果是否能转化为功能性获益。
技术范围： 评估多孔胸腔镜手术和开胸手术的结果；比较单次注射ICNB与连续导管策略或外科医生实施的多平面局部浸润。
药代动力学： 测量游离（未结合）局部麻醉剂分数，以明确毒性风险；剂量探索，以平衡 ICNB 和 ESPB 的疗效与暴露量。
机制成像： 高分辨率成像或尸体对比证实前支覆盖情况，并解释 ESPB 扩散的个体间差异。

临床意义

对于ERATS方案中的单孔胸腔镜手术，当外科医生具备足够的经验和工作流程，能够在胸腔镜直视下于T5-T11节段进行注射时，ICNB是一种务实的首选区域麻醉方式。与ESPB相比，ICNB可降低早期阿片类药物需求（12小时内减少约7毫克），改善PACU疼痛控制，减少补救麻醉次数，且无明显的安全性风险——同时降低全身局部麻醉药的暴露量。ESPB仍然是一种实用且用途广泛的神经阻滞方法，具有便捷的体外入路，但在此情况下，其对前支/手术入路点的覆盖似乎不太可靠，且全身吸收可能高于许多人的预期。对于单孔胸腔镜手术，应以ICNB为核心构建麻醉路径，仅在无法进行外科ICNB的情况下（例如，工作流程受限、技术水平不匹配）或需要更广泛的后胸壁镇痛时才考虑ESPB。