为了改进和加强术后疼痛管理策略，一项新的系统回顾和荟萃分析 Maagaard等人2025 为两种药物——地塞米松和右美托咪啶——在外周神经阻滞中的协同作用提供了重要见解。本研究旨在确定与单独使用或标准实践相比，联合使用这两种药物是否能提供更佳的镇痛持续时间和临床疗效。
基本原理和临床相关性
外周神经阻滞是区域麻醉的基础干预措施，广泛应用于手术中和术后提供局部镇痛。然而，它仍然存在一个常见的局限性：阻滞持续时间有限，通常在术后疼痛高峰消退之前就已减弱。为了解决这个问题，人们经常在局部麻醉药中添加地塞米松和右美托咪啶等辅助药物，以延长其作用时间。虽然这两种药物都已分别证实有效，但临床上对它们联合使用仍持观望态度。那么，将它们联合使用能否带来叠加甚至协同的益处呢？ 本系统评价 解决这一关键问题，提供高水平的证据来指导麻醉的最佳实践。
地塞米松
- 机制：糖皮质激素可减轻炎症并通过基因组和非基因组途径抑制伤害性信号转导。
- 对神经阻滞的影响：增强和延长镇痛效果，可能通过抑制前列腺素合成和抑制异位神经元放电。
- 首选途径：静脉注射（神经周围使用仍不符合说明书规定）。
右美托咪定
- 作用机制：选择性α2-肾上腺素受体激动剂，通过抑制去甲肾上腺素的释放产生镇静、镇痛和抗焦虑作用。
- 对神经阻滞的作用：延长感觉和运动阻滞的持续时间并减少起效时间。
- 首选途径：已探索静脉和神经周围途径，具有不同的全身和局部疗效结果。
这种组合旨在利用抗炎和神经抑制机制，理论上提供长期而强大的疼痛控制。
研究设计和方法
该系统评价纳入了 9 年至 2019 年间发表的 2023 项随机对照试验的数据，共涉及 1023 名参与者，进行了 14 项直接比较。
纳入标准：
- 接受外周神经阻滞手术的 18 岁以上成年人。
- 至少一个研究组接受了地塞米松和右美托咪啶的组合治疗。
对照组包括安慰剂、单独地塞米松或单独右美托咪啶。
测量结果：
- 主要结果：镇痛持续时间（首次出现疼痛或需要镇痛的时间）。
- 次要结果：运动和感觉阻滞持续时间、24/48/72 小时阿片类药物使用情况、不良事件（AE 和 SAE）、疼痛评分。
我们采用了先进的分析技术，包括试验序贯分析 (TSA) 和 GRADE 确定性评估，来评估证据的强度和充分性。亚组分析和敏感性分析进一步佐证了研究结果。
主要调查结果
延长镇痛时间
与以下药物组合相比，最一致且统计上最稳健的结果是镇痛持续时间增加：
- 安慰剂：+460 分钟（95% CI 249 至 671）
- 右美托咪啶：+388 分钟（95% CI 211 至 565）
与地塞米松相比并无明显优势
与单独使用地塞米松相比，该组合疗法的疗效如下：
- 平均差异：+50 分钟（95% CI -140 至 239）
- 结论：无临床相关益处
这一发现至关重要：单独使用地塞米松产生的阻滞持续时间与联合使用相当。
运动和感觉阻滞持续时间
- 运动阻滞：比安慰剂有轻微延长，但不如其他药物
- 感觉阻滞：结果不一致；没有明确的组合优势
这些结果表明，虽然出现了一些延长，但与单一药物地塞米松并没有明显的区别。
阿片类药物消耗和疼痛评分
- 24 小时阿片类药物使用量：联合用药组与安慰剂和右美托咪啶相比较低，但与地塞米松相比则没有差异。
- 疼痛评分（24-72 小时）：减轻幅度较小且可能无临床意义（0.5 分制中减轻 1.3 至 10 分）。
虽然阿片类药物节约效果是可取的，但证据并未表明联合使用这两种药物能带来比地塞米松已经达到的效果更明显的益处。
安全性和不良事件
严重不良事件 (SAE)
- 极其罕见；未观察到令人担忧的趋势。
- 联合治疗组没有出现 SAE，而对照组中出现的单独 SAE 与干预无关。
非严重不良事件
- 各组发生率相似。
- 没有显著增加 恶心、心动过缓或联合组中的镇静。
这种组合似乎耐受性良好，但由于样本量较小，需要进行更大规模的试验才能得出确切结论。
亚组和敏感性分析
为了检验研究结果的稳健性，进行了亚组分析：
所有亚组均未出现与核心结果一致或显著的偏差。此外，留一法和最佳/最坏情况敏感性检验支持了主要结果，从而证实了结论的可靠性。
对临床实践的影响
关键外包：
- 地塞米松仍然是延长神经阻滞镇痛的优良单一辅助药物。
- 将其与右美托咪啶结合使用并不能提供足够大的额外益处来证明常规使用的合理性。
- 单独使用右美托咪啶的效果不如地塞米松或其组合，如果延长治疗时间是唯一目的，则可能不值得使用。
- 鉴于地塞米松神经周围用药的标签外状态，静脉给药仍然是推荐的途径（剂量：0.1-0.2 mg/kg）。
这些发现与当前的临床指南相一致，并强调了严格评估新组合的必要性，特别是当它们增加成本、复杂性或风险时。
限制和警告
尽管该评论很有力，但它并非没有局限性：
- 多次试验存在较高的偏见风险。
- 给药方案和区块定义的多变性。
- 缺乏统一的结果测量，采用“首次疼痛时间”等主观指标。
- 没有足够的能力检测出罕见但严重的不良事件。
未来试验的标准化，特别是关于客观疼痛评估和阻滞验证方法的标准化，对于推动该领域的发展至关重要。
未来的研究
- 更大规模的 RCT 来评估长期安全性和恢复质量
- 与可乐定、镁或咪达唑仑等其他辅助药物的比较效果研究
- 网络荟萃分析阐明所有可用佐剂的相对排名
- 以患者为中心的结果，例如满意度、功能恢复和康复质量
最终目标应该是区域麻醉的个性化方法，其中辅助治疗根据患者风险状况和手术需求量身定制。
结语
这项权威综述确认，虽然地塞米松和右美托咪啶可以安全地联合使用，但在延长外周神经阻滞镇痛时间方面，其并无优于单用地塞米松的优势。临床医生应放心使用地塞米松作为一线辅助治疗，并在缺乏有力证据支持的情况下谨慎使用其他药物。随着价值导向医疗的日益受到重视，这些发现鼓励医生做出更明智的循证决策，优先考虑疗效、安全性和成本效益。
欲了解更多信息，请参阅 局部麻醉和疼痛医学.
Maagaard M, Andersen JH, Jaeger P, Mathiesen O. 地塞米松与右美托咪啶联合用于外周神经阻滞辅助治疗的效果：系统评价及荟萃分析和试验序贯分析。《Reg Anesth Pain Med.》2025年10月50日;4(311):320-XNUMX。
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