作为负担 慢性肾脏病（CKD） 随着全球终末期肾病（ESKD）病例持续增加，需要接受治疗的患者人数也在不断增长。 维持性血液透析. 由于肾脏替代疗法的可及性提高，这些患者的寿命延长了；然而，寿命延长也意味着他们更多地接触医疗保健系统，包括…… 手术室。接受血液透析的患者接受外科手术的情况越来越普遍，且伴有显著的围手术期风险。
本文探讨了基于循证医学的多学科方法，用于管理接受维持性血液透析治疗的患者围手术期。我们重点介绍了旨在提高这一高风险但日益普遍人群的安全性和治疗效果的临床策略、风险缓解措施以及未来发展方向。
流行病学概况：透析患者的手术风险为何上升
仅在美国，终末期肾病（ESKD）就影响超过800,000万人，并且由于发病率的上升，其在全球范围内的影响范围也在不断扩大。 糖尿病, 高血压和 肥胖. 根据最近的数据：
- 死亡率 CKD 预计到 2040 年，它将成为导致寿命损失的第五大原因。
- 年龄标准化患病率 CKD 全球男性患病率为 10.4%，女性患病率为 11.8%。
- 患有终末期肾病 (ESKD) 的患者接受手术的可能性是肾功能正常者的 13 倍。
风险越高，赌注越大
接受血液透析治疗的患者围手术期面临着独特的挑战：
- 心血管并发症是围手术期死亡的最常见原因。
- 感染， 行程, 出血率显著升高。
- 与未患 ESKD 的患者相比，患有 ESKD 的患者术后再次入院率和住院时间更长。
术前评估
多学科协调至关重要
成功的围手术期护理始于以下各方的合作：
- 肾脏科医生
- 麻醉医师
- 外科医生
- 内科医生
- 药剂师
- 必要时，可咨询心脏病学或肺动脉高压专科医生。
心血管风险分层
接受血液透析的患者中，高达77%会罹患心血管疾病。常见病症包括：
- 冠状动脉疾病
- 心脏衰竭
- 周围动脉疾病
- 瓣膜性心脏病
尽管透析患者的患病率很高，但其症状往往不典型或被掩盖。因此：
- 即使是无症状患者，也建议进行基线心电图 (ECG) 和经胸超声心动图 (TTE) 检查。
- 接受透析治疗超过2年的患者应定期进行超声心动图监测。 主动脉瓣狭窄.
- 对于经胸超声心动图检查结果不明确的情况，尤其是当存在可能影响血流评估的动静脉瘘时，应考虑进行心脏磁共振成像或CT检查。
血液学管理
终末期肾病贫血是多因素造成的。
- 红细胞生成素生成减少
- 缺铁
- 炎症引起的ESA抵抗
术前策略
- 通过静脉输注铁剂来优化铁储备。
- 考虑在手术前几周增加促红细胞生成素（ESA）的剂量。
- 血红蛋白水平目标值应在 10-11 g/dL 之间——低于一般人群，但对该人群来说更安全。
出血风险
透析患者会出现血小板功能障碍，通常称为尿毒症血小板病。减少出血的策略包括：
- 除非对降低心血管风险至关重要，否则应暂停使用抗血小板/抗凝血药物。
- 围手术期使用去氨加压素或氨甲环酸（心脏手术中需谨慎，因为有癫痫发作的风险）。
- 避免不必要的输血，特别是对于移植候选者，以防止同种免疫。
透析特有的注意事项
血液透析剂量
- 术前减少透析剂量（Kt/V 值降低）与术后死亡率升高有关。
- 虽然因果关系尚不明确，但建议术前维持或优化剂量。
流体管理
容量超负荷会加重病情：
- 评估透析间期体重增加、呼吸困难、颈静脉怒张和肺水肿情况。
- 肾脏科医生的意见对于确定干体重和优化术前超滤至关重要。
透析的最佳时机
- 术前一天进行血液透析与改善手术效果相关。
- 当日透析可能增加术中并发症的风险 低血压尤其是麻醉后 7 小时内进行的手术。
透析期间的抗凝治疗
- 肝素（低分子量肝素或普通肝素）是标准用药。
- 如果透析后立即进行手术，请与肾脏科团队讨论抗凝策略。
- 当出血风险较高时，可使用不含肝素或生理盐水的冲洗液。
血管通路
术前入路检查
- 用观察、聆听、触摸的方法检查动静脉瘘是否通畅。
- 术中避免压迫、扭曲或创伤。
- 术后频繁检查可确保及早发现血栓形成或血管通路丧失。
中心静脉置管指南
- 避免使用锁骨下静脉入路——这与中心静脉狭窄有关。
- 操作隧道式导管时应采用无菌技术。
- 除非必要，否则绝不要接触透析导管。
术中策略
麻醉技术
- 区域麻醉可改善动静脉瘘的通畅性，并可能降低血流动力学变异性。
- 全身麻醉与区域麻醉在生存率方面没有明确的差异；应根据患者的具体情况做出决定。
- 使用美国区域麻醉和疼痛医学会（ASRA）制定的抗凝患者指南。
电解质管理
- 围手术期极为常见。
- 注意：琥珀酰胆碱的使用、组织坏死、酸血症。
- 治疗方法包括钙剂、胰岛素、 β-激动剂、碳酸氢盐和透析。
- 常见原因为自由饮水和体液潴留。
- 避免快速纠正，否则可能导致渗透性脱髓鞘。
药理学考虑
神经肌肉阻滞
- 由于顺式阿曲库铵的清除不受器官影响，因此是首选药物。
- 罗库溴铵+舒更葡糖钠的使用日益增多，但是：
- 舒更葡糖钠在终末期肾病中的安全性尚不明确。
- 循环化是一个值得关注的问题。
- 必要时可进行透析。
抗菌剂
- 万古霉素、头孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦需要根据肾功能调整剂量。
- 使用肾毒性药物时，应监测谷浓度。
术后护理：监测、恢复和透析恢复
疼痛管理
- 避免使用经肾脏清除的阿片类药物，如曲马多和羟考酮。
- 优先选择芬太尼、氢吗啡酮（需调整剂量）。
- 由于存在脑病风险，应尽量减少使用加巴喷丁类药物。
- 巴氯芬禁用。
术后透析
- 根据以下情况调整频率和方式：
- 液体平衡
- 电解质状态
- 血流动力学稳定性
- 早期肾脏科会诊对于透析计划和入住重症监护室或转入普通病房至关重要。
量化手术风险
尽管相对风险较高，但绝对风险仍然可控：
- 腹腔内手术：30天死亡率约为11.7%
- 血管手术：约占12.6%
- 骨科/肌肉骨骼疾病：约12.2%
关键结论：透析患者可以而且应该接受必要的手术，前提是必须通过优化围手术期护理来积极应对风险。
未来发展方向
- 规范围手术期透析方案。
- 制定针对神经肌肉阻滞逆转、抗菌药物剂量和输血目标的个性化指南。
- 扩大对终末期肾病术中透析和药物安全性的研究。
- 推广多学科围手术期团队的广泛应用。
结语
接受维持性血液透析的患者是现代医学中最复杂的外科手术人群之一。然而，通过周密的计划、团队协作以及围手术期全程循证调整，这些患者可以获得良好的手术效果。如今的挑战不再是这些患者能否安全接受手术，而是我们作为医疗团队，如何才能安全有效地满足他们的需求。
欲了解更多信息，请参阅 麻醉学.
Fielding-Singh V、Roshanov PS、Morris AM、Chertow GM。接受维持性血液透析患者的围手术期管理。麻醉学。2025 年 10 月 1 日；143(4):1030-1048。
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