地塞米松在围手术期的使用很常见，因为它已被证实有助于减少术后恶心、疼痛和阿片类药物的使用。然而，对于 糖尿病，有关 高血糖 以及感染风险导致人们对其应用犹豫不决。一项重要的系统综述和荟萃分析的最新发现，以及新的决策工具，为临床医生应对这一复杂问题提供了清晰的思路。

为何令人担忧？

地塞米松是一种皮质类固醇，已知其可通过增加肝脏糖异生和降​​低外周葡萄糖利用率而引起短暂性高血糖。虽然这种高血糖在非糖尿病患者中通常程度较轻且可自限，但对于已经存在伤口愈合不良、手术部位感染 (SSI) 以及其他与血糖升高相关的并发症风险的糖尿病患者而言，它会引起警觉。

历史上，临床医生在指导糖尿病患者使用地塞米松方面掌握的数据有限。大多数研究要么排除了糖尿病患者，要么没有报告针对他们的特定结局。缺乏证据导致临床医生采取保守态度，许多人完全避免在这一人群中使用地塞米松。

新证据表明

Jones 等人 (2024) 的系统综述分析了 16 项随机对照试验，涵盖 2,592 名糖尿病患者，以确定围手术期地塞米松是否会增加并发症（尤其是感染）的风险。

主要发现：

• 不会增加手术部位感染（SSI）的风险： 汇总分析发现，接受地塞米松治疗的患者和未接受地塞米松治疗的患者之间的感染率没有统计学上的显著差异。
• 降低复合不良事件的风险： 地塞米松与总体不良事件的显著减少有关，包括呼吸并发症、延长住院时间和心血管问题。
• 地塞米松改善了以下结果：
  • 减少 术后恶心呕吐（PONV）
  • 降低疼痛评分
  • 住院时间更短
  • 呼吸系统并发症减少

重要的是，即使考虑到剂量和手术类型的变化，总体安全性仍然良好。

这在临床上意味着什么？

这项荟萃分析有力地证明了，只要经过周密的评估并合理用药，地塞米松可以安全地用于糖尿病患者。但临床医生应该如何实时做出决策呢？

为了帮助实现这一点， 决策途径 已开发用于根据患者的 糖化血红蛋白水平、当前血糖控制和感染风险因素。

地塞米松决策途径

已提出临床决策算法来指导围手术期地塞米松的使用，其依据是 HbA1c 水平和血糖控制:

术前评估应包括：

• HbA1c 水平
• 当前血糖控制：评估血糖水平和药物治疗方案
• 感染风险：考虑手术部位感染（SSI）、合并症等病史。

根据 HbA1c 和糖尿病控制状况：

1. 糖尿病控制良好（糖化血红蛋白 < 1%）

• 地塞米松使用是适当的 ——好处大于风险。
• 推荐剂量：诱导时静脉注射4-8毫克。

2. 中度控制糖尿病（糖化血红蛋白在 1% 至 7% 之间）

• 考虑使用地塞米松，仔细评估潜在的利益与风险。
• 密切监测患者.
• 推荐剂量：诱导时静脉注射4-8毫克。

3. 糖尿病控制不佳（HbA1c > 9%）

• 谨慎使用地塞米松:
  • 考虑替代疗法或使用最低有效剂量。
  • 需要密切监测血糖.
  • 推荐剂量：4毫克静脉注射或更少。

重要提示：

避免服用地塞米松 大于24毫克 由于风险显著增加 严重高血糖.

为什么剂量很重要

这项荟萃分析最重要的结论之一是不同研究中地塞米松的剂量存在差异。一些研究使用的剂量高达100毫克（例如用于心脏手术），而另一些研究则使用了通常用于止吐预防的4-8毫克的适度剂量。尽管存在这种差异， 未发现感染风险增加这表明在某些情况下甚至更高的剂量也是可以接受的。

话虽如此，高血糖的风险与剂量有关。对于控制不佳的糖尿病，临床医生应谨慎行事，具体做法如下：

• 选择较低剂量
• 密切监测血糖
• 考虑替代止吐药或镇痛药

有关围手术期（包括在门诊环境中）管理高血糖的其他策略，请查看此 新闻岗位.

主要临床建议

对于麻醉师和外科手术团队：

• 对于 HbA1c < 9% 的糖尿病患者，地塞米松可以安全地整合到围手术期治疗方案中。
• 对于血糖控制不佳的患者，请使用较低剂量并进行更密切的监测。
• 给药前考虑患者合并症和手术感染风险。
• 继续监测正在进行的研究，以获得有关不受控制的糖尿病的最佳剂量的指导。

PONV 以外的益处

地塞米松作为止吐药的声誉卓著，但这项研究凸显了其更广泛的应用。在糖尿病患者中，还观察到以下额外益处：

• 减少 疼痛强度
• 下降 阿片类药物需求
• 缩短 ICU 和住院
• 减少 呼吸系统并发症 （例如，需要机械通气）
• 潜在减少 主要心脏不良事件 （针对心脏手术患者）

这些研究结果表明围手术期地塞米松在 增强恢复 与 尽量减少并发症，即使在高风险人群中也是如此。

结语

长期以来，糖尿病患者围手术期地塞米松的使用一直受到理论上的担忧的阻碍，而这些担忧缺乏临床证据的支持。Jones等人的系统综述有力地证明了改变这一现状的必要性。

地塞米松，如果剂量合适且监测到位，可以作为糖尿病患者手术安全有效的辅助用药。与其一刀切地避免，不如 个性化、循证方法 应根据个体患者的血糖控制和围手术期风险采取针对性的治疗方案。

随着围手术期护理的不断发展，我们的实践模式也应随之演变。地塞米松仍然是一种宝贵的工具，不必惧怕，而应明智使用。

欲了解更多详细信息，请参阅 A＆A.
Jones IA. 等。糖尿病患者围手术期使用地塞米松， 麻醉分析。 2024; 139：479 489。

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