直接口服抗凝药 新型口服抗凝药（DOACs）彻底改变了抗凝治疗，为华法林等传统药物提供了更安全、更便捷的替代方案。然而，在进行高出血风险手术（例如……）时，如何管理DOACs的使用仍是一个难题。 椎管内麻醉和深部周围神经阻滞 仍然是一个复杂的临床难题。

本文探讨了美国区域麻醉和疼痛管理学会 (ASRA) 发布的 2025 年最新证据和指南，以及不断发展的…… 围手术期抗凝剂在手术评估中的应用 （PAUSE）协议。

为什么DOAC的管理在区域麻醉中至关重要？

新型口服抗凝药（DOACs）广泛用于治疗以下疾病： 心房颤动 与 静脉血栓栓塞. 大约 10-15% 的 DOAC 治疗患者将接受需要暂时停止抗凝治疗的手术。

椎管内麻醉和深部周围神经阻滞术的应用日益广泛，其优点包括：

• 肺部疾病预后改善
  
• 肠道功能增强
  
• 阿片类药物节省效应
  

然而，这些益处必须与出血并发症的风险相权衡，包括罕见但严重的脊髓硬膜外血肿。

了解风险

什么是脊髓硬膜外血肿？

脊髓硬膜外血肿是椎管内麻醉的一种罕见并发症，可导致永久性神经损伤。风险因素包括：

• 高龄
  
• 肾功能不全
  
• 凝血障碍
  
• 使用新型口服抗凝剂（DOAC）等抗凝血剂
  

估计风险：

• 腰椎手术：每10,000例手术中有7.5例
  
• 胸外科：每10,000例手术中高达3.6例

ASRA 指南与 PAUSE 方案的比较

ASRA 指南（2025 年更新）

• DOAC中断： 神经轴阻滞或深部神经阻滞术前至少72小时
  
• 达比加群，肌酐清除率<50 mL/min： 120小时中断
  
• 恢复： 拔针后至少24小时
  
• 测试： 如果停药时间较短或在特殊人群（老年人、肥胖者、肾功能不全者）中，建议进行 DOAC 水平检测（<30 ng/mL）。
  
• 肝素桥接： 不再推荐

暂停协议

• 标准化方法 基于出血风险和DOAC药代动力学
  
• DOAC中断： 达比加群治疗2天（60-68小时），肌酐清除率<50 mL/min时治疗4天。
  
• 恢复： 术后2-3天
  
• 测试： 不需要
  
• 主要出血发生率： 高风险手术约占3%
  

主要区别一览

逐步指南：神经轴手术中新型口服抗凝药（DOAC）的管理

1. 评估出血和血栓栓塞风险。
2. 评估肾功能，特别是对于达比加群酯患者。
3. 选择中断协议：ASRA（保守型）或 PAUSE（标准化型）。
4. 根据方案停用新型口服抗凝药（见下表）。
5. 考虑对高危患者进行 DOAC 水平测试（ASRA）。
6. 待抗凝血作用降至最低时进行该手术。
7. 延迟2-3天恢复工作，以降低出血风险。

何时考虑使用 ASRA 而不是 PAUSE

• 脊髓硬膜外血肿高危患者
  
• 那些患有严重肾病、脊柱畸形等合并症的人
  
• 需要格外谨慎的择期手术

PAUSE-2试点项目：我们学到了什么？

这个 PAUSE-2 试点试验 随机分组的接受直接口服抗凝药（DOAC）治疗且接受高出血风险手术（包括椎管内麻醉）的患者。主要结论：

• ASRA组和PAUSE组均有约95%的患者达到DOAC水平<30 ng/mL。
  
• PAUSE 将 DOAC 中断时间缩短了约 25%，且未影响安全性指标。
  
• 未观察到出血风险显著增加。
  
• 该试验样本量不足，无法检测出脊髓血肿等罕见事件。

展望未来：PAUSE-2试验

全面开展的 PAUSE-2 试验将直接比较 ASRA 和 PAUSE 两种神经轴阻滞手术策略。其目标是确定：

• 缩短 DOAC 中断时间是否安全
  
• 如果更多患者能够从椎管内麻醉中受益
  
• 是否可以在不增加风险的情况下取消常规的DOAC检测
  
• 这项里程碑式的研究可能会影响未来的指南，并扩大抗凝患者获得更安全的区域麻醉的机会。

结语

在椎管内麻醉和深部神经阻滞中使用新型口服抗凝药（DOACs）时，出血风险和血栓形成风险之间需要谨慎权衡。ASRA方案提供了一种谨慎且久经考验的方法，而PAUSE方案则引入了一种基于药代动力学的更为务实的策略。

在像 PAUSE-2 这样的大型试验提供明确答案之前，临床医生必须根据以下因素制定个体化的治疗方案：

• 患者合并症
  
• 肾功能
  
• 手术风险
  
• 机构能力
  

DOAC 管理的未来在于更安全、基于证据的方案，既能保持抗凝血保护作用，又能保证手术安全。

文献参考： Suleiman A 等人。直接口服抗凝剂用于神经轴麻醉和深部周围神经阻滞。 Br J Anaesth， 2025，135：1603-1608

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