有效的术后疼痛控制是儿童心脏手术围手术期护理的关键组成部分。许多儿童心脏手术需要正中胸骨切开术，这种手术入路由于组织分离、肋骨牵拉、胸骨切开和胸腔引流管放置等操作，可能引起明显的伤害性疼痛和神经性疼痛。在这种情况下，镇痛不足不仅会令患者感到不适，还会导致生理不稳定和恢复期延长。

儿童心脏手术后疼痛控制不佳与交感神经激活增强、全身性疼痛有关。 高血压, 肺的 高血压, 心律失常, 以及呼吸机不同步。这些并发症可能会延长机械通气时间，并增加重症监护室（ICU）的住院时间。此外，持续的胸骨切开术后疼痛和不良的重症监护经历可能导致儿童出现慢性疼痛综合征或长期心理应激反应。

历史上，小儿心脏手术的术后镇痛主要依赖全身性阿片类药物。虽然阿片类药物仍然是有效的镇痛药，但它们也存在一些公认的剂量依赖性不良反应。呼吸抑制、恶心、呕吐、肠梗阻和拔管延迟等不良反应会使术后恢复复杂化。对于接受持续输注数天的儿童患者，长期使用阿片类药物还可能导致耐受性、依赖性或戒断症状。

过去十年，超声引导区域麻醉的普及改变了围手术期疼痛管理策略。 筋膜平面块 这些技术尤其受到关注，因为它们能在接受体外循环抗凝治疗的患者中提供靶向镇痛，同时保持良好的安全性。这些技术避开了椎管内和椎旁间隙，从而降低了灾难性血肿形成的风险。

这种日益增长的兴趣促使临床医生探索将筋膜平面阻滞作为儿童心脏手术多模式镇痛方案的一部分。近期研究表明，这些阻滞可能显著减少阿片类药物的需求，改善术后恢复，并支持加速康复途径。

儿童胸骨切开术后疼痛的挑战

正中胸骨切开术会广泛破坏前胸壁结构。胸骨主要由肋间神经前皮支支配，这些神经起源于胸椎T2至T6节段。这些神经起自胸脊神经腹侧支，穿过肋间肌层，最终在胸骨附近发出，支配前胸壁。

除了切口本身的伤害性刺激外，胸骨切开术后疼痛还受到其他几个因素的影响：

• 手术暴露期间的肋骨牵拉
• 组织解剖和肌肉损伤
• 胸管和纵隔引流管
• 内脏炎症
• 周围神经刺激或损伤

这些不同的疼痛来源凸显了多模式镇痛方法的重要性，该方法既针对浅层胸腔结构，也针对深层胸腔结构。

传统上，全身性阿片类药物被用作主要的镇痛方式。然而，过度使用阿片类药物会延迟拔管并增加呼吸系统并发症，从而损害患者的康复。对于儿科心脏病患者，早期拔管和快速康复方案越来越受到重视，以改善预后并缩短ICU住院时间。

因此，区域麻醉技术为在最大限度减少阿片类药物暴露的同时实现有效镇痛提供了一种有价值的策略。

筋膜平面阻滞在小儿心脏麻醉中的应用日益增多

筋膜平面块 这些技术代表了区域麻醉领域相对较新的发展。它们依赖于将局部麻醉剂注射到肌肉层之间的解剖平面内。注射的溶液沿着筋膜平面扩散，到达目标神经分支。

随着超声引导技术的广泛应用，这些神经阻滞术的普及程度显著提高。超声技术使临床医生能够清晰地观察肌肉、筋膜层、血管和胸膜结构，从而提高了手术的安全性和准确性。

的一个关键优势 筋膜平面阻滞 它们是否与体外循环所需的抗凝方案相容？由于这些阻滞方法避开了神经轴和椎旁间隙，因此对于心脏手术期间需要全身肝素化的患者来说，它们被认为更安全。

胸壁 筋膜平面阻滞 已描述了用于儿童胸骨切开术镇痛的方法，包括：

• 胸横肌平面阻滞
• 胸骨肋间筋膜阻滞
• 前锯肌平面阻滞
• 竖脊肌平面块

这些技术针对肋间神经和胸脊神经的不同分支，使临床医生能够根据手术解剖结构来调整镇痛方案。

前筋膜平面阻滞技术

前胸壁阻滞术常用于小儿心脏手术，因为该术式可在患者仰卧位下进行，而仰卧位正是胸骨切开术的标准手术体位。该阻滞术可在切开前或手术缝合后进行。

胸横肌平面阻滞

胸横肌平面阻滞（TTMPB）旨在麻醉 T2 至 T6 肋间神经的前支，这些神经为胸骨和邻近结构提供感觉支配。

该阻滞术是通过在最内侧的肋间肌和胸横肌（位于胸骨后表面的深层肌肉）之间注射局部麻醉剂来进行的。

这种方法的一个优点是局部麻醉剂能够沿着筋膜平面向上和向下扩散，从而在胸骨切口处产生多层次镇痛。

然而，经胸膜下注射法也存在局限性。注射平面靠近重要结构，包括乳内动脉、胸膜和心包，这增加了技术复杂性，需要仔细的超声引导。

胸骨肋间筋膜阻滞

胸骨间肋筋膜阻滞（PIFB），也称为 浅表胸骨旁阻滞，作用于肋间神经的前皮支，但位置更表浅。

这种方法是在胸大肌和胸骨附近的肋间肌之间注射局部麻醉剂。

由于注射平面更浅，且相对没有主要的血管结构，因此与更深的胸骨旁阻滞相比，胸骨旁阻滞通常被认为更安全、更容易操作。

PIFB的主要缺点是局部麻醉剂在筋膜平面内的扩散范围较窄。因此，可能需要多个注射点才能充分覆盖整个胸骨切口。

前锯肌平面阻滞

此 前锯肌平面阻滞 （SAPB）是另一种针对肋间神经外侧皮支的前路入路。

此模块可通过两种方式执行：

• 前锯肌和背阔肌之间的浅层SAPB
• 前锯肌与肋骨之间的深层SAPB

尽管这些侧支神经并不直接支配胸骨，但临床报告显示，它们对胸骨切开术具有镇痛作用。这种作用被认为是由局部麻醉剂扩散到邻近神经分支所致。

后筋膜平面阻滞技术

后胸段阻滞是儿科心脏麻醉中使用的另一种筋膜平面阻滞技术。这种阻滞针对的是靠近脊髓起始部的肋间神经。

由于注射部位靠近背侧和腹侧神经分支，后部阻滞术有可能产生更广泛的胸部感觉覆盖范围。

然而，后方阻滞通常需要患者侧卧，这限制了其在手术后的使用，而重新调整危重患者的体位可能不切实际。

竖脊肌平面块

此 竖脊肌平面阻滞 （ESPB）在胸部和心脏麻醉中迅速普及。该技术是将局部麻醉剂注射到竖脊肌群和胸椎横突之间。

注射的麻醉剂沿筋膜平面扩散，可到达脊神经的背侧支和腹侧支。

对新生儿的尸体研究表明，ESPB注射液可扩散至椎旁和硬膜外腔，从而产生广泛的镇痛效果。

ESPB 在技术上被认为是简单直接且相对安全的，因为针头轨迹与胸膜和主要血管结构保持距离。

椎旁阻滞变异

为了替代传统的胸椎旁阻滞麻醉，人们开发了几种新的区域麻醉技术。这些技术包括：

• 横突中点块
• 胸椎后椎板阻滞
• 多点注射肋横突阻滞

这些方法旨在提供与椎旁阻滞类似的镇痛效果，同时避免将针头直接插入椎旁间隙。

尽管理论上具有优势，但目前的证据尚不足以明确证明其安全性优于其他方法。 筋膜平面阻滞.

支持筋膜平面阻滞的证据

越来越多的文献支持使用 筋膜平面阻滞 针对小儿心脏手术，一项叙述性综述确定了 28 项研究，这些研究评估了经胸骨切开术进行心脏手术的儿童的区域麻醉技术。该综述是在初步文献检索筛选了 700 多篇出版物之后进行的。

在这些研究中，都报告了一些一致的结果。

减少阿片类药物消耗

许多随机对照试验和观察性研究表明，当采用以下方法时，术中和术后阿片类药物的使用量均显著减少： 筋膜平面阻滞 包含在多模式镇痛方案中。

例如，评估胸横肌平面阻滞的随机试验报告称，术后 24 小时内芬太尼需求量大幅下降。

同样，竖脊肌平面阻滞研究表明吗啡用量减少，镇痛药抢救时间延长。

改善疼痛控制

术后疼痛评分是临床试验中另一个常见的报告结果。多项研究表明，接受术后疼痛评分的患者在术后24小时内的疼痛评分较低。 筋膜平面阻滞 与标准镇痛方案相比。

尽管不同研究中改善的程度有所不同，但总体趋势表明具有显著的镇痛效果。

增强恢复

区域麻醉技术也有助于儿童心脏手术后更快康复。

研究报告显示，多项恢复指标均有所改善，包括：

• 缩短拔管时间
• 缩短重症监护室住院时间
• 缩短住院时间

这些发现与术后加速康复（ERAS）途径特别相关，该途径强调早期拔管和快速活动。

安全考虑

在儿科患者中引入新的区域麻醉技术时，安全性仍然是一个核心问题。

现有证据表明 筋膜平面阻滞 具有良好的安全性。文献报道的并发症很少见，通常与技术问题有关，例如针头位置错误或超声图像丢失。

例如，一项对近 200 名儿科患者进行胸横肌平面阻滞的大型回顾性研究报告称，仅出现两例并发症：一例胸膜和心包穿刺，一例小皮下血肿。

尽管这些结果令人放心，但由于深部前部阻滞靠近重要的胸腔结构，临床医生在进行深部前部阻滞时仍必须保持警惕。

当前研究的局限性

尽管目前的证据支持使用 筋膜平面阻滞 在小儿心脏外科领域，仍然存在一些局限性。大多数已发表的研究具有以下几个共同特征：

• 样本量小，通常少于100例患者。
• 单中心研究设计
• 患有相对简单的先天性心脏缺陷的同质患者群体。

这些局限性降低了研究结果的普遍适用性，并凸显了开展更大规模多中心试验的必要性。

另一个挑战与结果测量有关。儿童疼痛评估本身就比较困难，已发表的研究中，疼痛评分的报告方式有时不一致，或者仅以图表形式呈现。

此外，许多研究未能考虑到胸腔引流管或其他术后装置引起的疼痛。

未来发展方向

未来的研究应重点关注几个关键领域，以改善小儿心脏手术区域麻醉的证据基础。

首先，需要进行更大规模的多中心试验，比较不同的筋膜平面阻滞技术，并确定胸骨切开镇痛的最佳方法。

其次，研究人员应评估最佳局部麻醉剂剂量策略，包括持续导管技术在延长镇痛中的潜在作用。

第三，研究范围应扩大到相对同质的患者群体之外，包括新生儿、患有紫绀型先天性心脏病的患者以及接受更复杂外科手术的儿童。

最后，研究应考察更广泛的结果，包括功能恢复、患者满意度和长期疼痛结果。

结语

筋膜平面块 这些技术代表了一种有前景的改善小儿心脏手术围手术期镇痛的策略。通过靶向负责胸骨切开疼痛的肋间神经分支，这些技术可以在保持有效镇痛的同时显著减少阿片类药物的需求量。

来自随机试验和观察性研究的证据表明： 筋膜平面阻滞 可能改善几项重要的临床结果，包括疼痛评分、阿片类药物消耗量、拔管时间和 ICU 住院时间。

尽管还需要进一步研究来确定最佳技术和剂量策略，但目前的数据支持将区域麻醉纳入接受心脏手术的儿童的多模式镇痛方案中。

随着超声引导区域麻醉技术的不断发展， 筋膜平面阻滞 很可能在促进儿童心脏病患者的康复和改善治疗效果方面发挥越来越重要的作用。

欲了解更多信息，请参阅 麻醉与镇痛. 

Russell GC, Einhorn LM. 胸骨切开术小儿心脏手术中筋膜平面阻滞的区域麻醉：叙述性综述。麻醉与镇痛。2026 年 3 月 1 日；142(3)507-517。

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