筋膜平面阻滞：了解其微观解剖结构和临床应用

近年来，筋膜组织研究的进步对麻醉和疼痛管理实践产生了重大影响。这些发展尤其值得关注的一个领域是筋膜平面阻滞 (FPB) 的使用。这些阻滞因其安全性、操作简便性和在各种临床环境中的有效性而广受欢迎。本文深入探讨了筋膜的微观解剖结构及其在优化 FPB 以用于临床应用方面的作用。

什么是筋膜平面阻滞？

筋膜平面阻滞 (FPB) 是一种区域麻醉，涉及将局部麻醉剂 (LA) 注入两个筋膜层之间的潜在空间。目的是阻断在这些层内或穿过这些层的神经，从而缓解疼痛。这些阻滞用途广泛，可用于外科和非外科手术，特别是在躯干和四肢等部位。由于医生可以相对轻松地学习和执行它们，尤其是使用现代超声成像技术，它们更受欢迎。

筋膜显微解剖

筋膜是复杂的结缔组织，可支撑和分隔肌肉、神经和身体中的其他结构。从微观角度来看，筋膜由嵌入富含胶原蛋白和透明质酸的细胞外基质 (ECM) 中的各种细胞类型组成。这种结构使筋膜成为 FPB 期间 LA 扩散的有效媒介。

筋膜的关键成分

1. 成纤维细胞是筋膜组织中最丰富的细胞，在维持 ECM 方面发挥着关键作用。它们有助于产生胶原蛋白和其他提供结构支撑的纤维。
2. 筋膜细胞是一种专门的细胞，主要负责产生透明质酸 (HA)，透明质酸是一种促进筋膜层滑动的糖胺聚糖。此功能对于 FPB 期间 LA 的扩散至关重要。
3. 肌成纤维细胞是具有收缩能力的成纤维细胞，有助于调节筋膜组织的基础张力。它们的密度因解剖位置而异，在组织修复和纤维化中发挥重要作用。
4. 端粒细胞：这些新发现的细胞具有细长的延伸部分，称为端粒细胞，它们在筋膜内形成网络。端粒细胞被认为有助于组织修复和信号传递，有助于调节疼痛和本体感受。

细胞外基质（ECM）

筋膜组织内的 ECM 是一种动态且重要的结构。它由胶原纤维（主要是 I 型和 III 型）、弹性蛋白和富含水分的基质组成， 含有透明质酸等糖胺聚糖。这种纤维和液体的组合使筋膜变得强韧而灵活，有利于运动和局部麻醉剂等物质的扩散。

不同类型的筋膜（浅筋膜、深筋膜/肌肉筋膜等）之间的胶原纤维含量和 HA 水平差异会影响 FPB 的效果。例如，深筋膜更厚且结构更复杂，比更薄、更脆弱的肌外膜筋膜更适合 FPB。

筋膜平面阻滞如何起作用？

尽管 FPB 被广泛使用，但其确切工作机制仍不太清楚。研究人员一致认为，筋膜结构在 LA 的扩散中起着关键作用。筋膜的渗透性使 LA 能够通过两个主要过程穿过组织：

1. 当局部麻醉药在注射压力的作用下大量扩散至筋膜层时，就会发生大流量。通过水分离分离筋膜层有助于这一过程。
2. 扩散：一旦 LA 进入筋膜平面，它就会从浓度较高的区域扩散到浓度较低的区域。ECM 有助于促进这一运动，使麻醉剂能够到达筋膜平面内或附近的神经。

影响 FPB 成功的变量

有几个因素会影响 FPB 的有效性，其中包括：

• 患者解剖学：个体之间筋膜厚度、密度和成分的差异会影响 LA 的扩散程度。
• 注射技术：精确放置左心房颤动 (LA) 对于获得最佳效果至关重要，而超声波引导可以帮助确保准确注射。
• 容量和浓度：足够容量和适当浓度的局部麻醉药是确保有效扩散和神经阻滞的必要条件。

筋膜平面阻滞的临床应用

FPB 已应用于各种外科和非外科环境，从乳房和心脏手术到慢性疼痛的管理。它们的阿片类药物节约作用使其在术后疼痛管理中特别有价值。一些具体应用包括：

• 胸肌间平面阻滞 (IPP)：这种阻滞针对的是胸肌之间的平面，减少了乳房手术中全身麻醉的需要。
• 胸锯肌平面阻滞 (PSP)：该阻滞可为胸壁提供有效的镇痛，常用于心脏和胸部手术。

传感器位置和针头插入平面内，对于 PEC I 阻滞，局部麻醉药分布在胸大肌和胸小肌之间；对于 PEC II 阻滞，局部麻醉药分布在胸小肌和前锯肌之间。

将换能器位置和针头插入平面内，将局部麻醉剂扩散到前锯肌下方，以进行前锯肌平面阻滞。

透明质酸在筋膜滑动中的作用

透明质酸 (HA) 在 FPB 期间对局部麻醉药的移动和分布起着关键作用。它充当 ECM 内的润滑剂，使筋膜层能够平滑地相互滑动。不同筋膜区域之间的 HA 浓度差异会影响 FPB 的有效性。例如，与 HA 浓度较低的区域相比，HA 含量较高的筋膜区域（如胸腰筋膜）可能提供更好的局部麻醉药扩散和更有效的止痛效果。

挑战和考虑

虽然 FPB 通常被认为是安全的，但仍存在一些挑战需要考虑：

• 解剖变异性：不同患者筋膜的厚度和成分存在很大差异，甚至同一患者不同部位筋膜的厚度和成分也存在很大差异。这种变异性可能导致结果不一致。
• 筋膜致密化：慢性疼痛或既往手术等情况可能会导致筋膜致密化，这可能会阻碍局部麻醉药的扩散。温盐水注射或按摩等技术 治疗可以帮助减少这种致密化，从而提高 FPB 的疗效。
• 疤痕组织：先前手术留下的疤痕组织会阻碍 LA 的正常扩散，从而使 FPB 性能变得复杂。

总结

筋膜平面阻滞代表了局部麻醉的重大进步，它能够可靠地缓解疼痛，同时最大限度地减少运动障碍和阿片类药物的使用。了解筋膜的微观解剖结构以及影响 FPB 成功的变量对于旨在优化这些技术的临床医生来说至关重要。通过利用筋膜的独特功能，FPB 提供了一种有效的方法来管理急性和慢性疼痛，从而改善各种临床情况下的患者治疗效果。

欲了解更多详细信息，请参阅 麻醉学的最新观点.

Pirri C, Torre DE, Stecco C. 筋膜平面阻滞：从显微解剖学到临床应用。Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(5):526-532。

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