神经肌肉阻断剂的血管外注射：了解风险和管理
神经肌肉阻滞药 (NMBD) 通常通过静脉注射，以促进外科手术期间的肌肉放松。然而，可能会发生意外外渗（静脉外注射），由于皮下积液的形成和随后的全身吸收缓慢，导致不可预测且长时间的神经肌肉阻滞。本文回顾了有关 NMBD 外渗的当前文献，并提出了处理这种并发症的临床途径。
血管外注射期间会发生什么？ 当 NMBA 被意外注射到血管周围组织而不是直接注射到血液中时，可能会发生几种不良后果：
- 长期肌肉麻痹：药物在组织中停留的时间较长，导致肌肉麻痹时间延长。
- 软组织挫伤：血管外注射可引起局部组织坏死、炎症和疼痛。
- 延迟起效：药物效果会延迟且难以预测，导致手术过程复杂化。
生理影响
NMBA 的药代动力学在血管外注射时会发生变化。这些药物在静脉内给药时起效迅速，作用时间可控。当注射到肌肉或皮下组织时，吸收速度会显著减慢，导致不可预测且持续时间较长的效果。这种不可预测性可能会扰乱计划中的手术程序，并需要长时间的通气支持。
常见症状
接受血管外 NMBA 注射的患者可能出现以下症状：
- 长期肌肉无力：这包括全身肌肉疲劳和四肢无法移动。
- 呼吸窘迫：如果呼吸肌受到影响，患者可能会呼吸困难。
- 局部疼痛和肿胀：注射部位可能因炎症或坏死而出现疼痛、肿胀。
外渗的危险因素
- 静脉细小或脆弱
- 高龄
- 肥胖
- 多次静脉穿刺
- 高注射压力
- 套管固定不良
- 播散性皮肤病
- 置入套管期间患者移动
诊断方法
血管外 NMBA 注射的诊断主要基于临床表现，并由患者症状和 NMBA 注射史支持。关键诊断步骤包括：
- 患者病史：回顾给药技术和注射部位。
- 体检：评估局部肿胀、压痛和肌肉无力。
- 神经肌肉监测：使用周围神经刺激器评估神经肌肉功能和麻痹程度。
管理建议
- 预防：
- 确保 NMBD 的正确标签
- 给药前评估静脉导管质量
- 检查回流或注射压力是否增加
- 外渗的立即应对措施：
- 立即建立新的静脉导管
- 监测四组刺激 (TOF) 计数/比率以评估神经肌肉阻滞
- 监控与逆转：
- 如果 TOF 比率有所改善，则使用 NMBD 逆转剂（Sugammadex 或新斯的明）
- 在 PACU 进行长时间监测（4-5 小时），并进行全面 ASA 监测
- 术后护理：
- 对使用长效 NMBD 的患者在 PACU 中进行延长观察
必要时可额外使用逆转剂，尤其是用于治疗氨基类固醇 NMBD 的 Sugammadex
逆转剂
使用特定的逆转剂可帮助抵消 NMBA 的影响。药物的选择取决于所用的 NMBA：
- 新斯的明：这种乙酰胆碱酯酶抑制剂通常用于逆转非去极化 NMBA。它增加神经肌肉接头处的乙酰胆碱量，与 NMBA 竞争并逆转其作用。
- 舒更葡糖：这种环糊精化合物与罗库溴铵和维库溴铵特异性结合，形成一种通过肾脏排泄的复合物。舒更葡聚糖可快速彻底地逆转这些药物的作用，因此特别适用于管理罗库溴铵或维库溴铵的血管外注射。
预防
培训和技术
为了最大限度地降低 NMBA 血管外注射的风险，确保医疗保健提供者接受适当的培训并掌握适当的技术至关重要：
- 教育背景：定期举办有关正确管理 NMBA 的培训课程。
- 基于模拟的学习：利用模拟技术来练习和完善注射程序。
- 超声波引导：使用超声波观察注射部位，确保在血管系统内准确定位。
双重检查程序
实施双重检查注射部位的协议可以进一步降低风险：
企业验证：在注射前请第二位医疗保健专业人员确认注射部位 管理。
- 站点标记：清楚标记预期注射部位，以避免混淆和错误。
结语
NMBD 外渗可导致严重并发症，包括延迟起效和神经肌肉阻滞时间延长。本综述强调了 NMBD 给药期间保持警惕的重要性，并提供了有效管理外渗的临床途径。需要进一步研究以制定全面的指南并优化患者预后。
欲了解更多详细信息，请参阅 欧洲麻醉学杂志.
Nietvelt F, Van Herreweghe I, Godschalx V, Soetens F. 神经肌肉阻断药物的血管外注射：当前证据和管理的系统评价。欧洲麻醉学杂志 | EJA。2024;41(5)
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