癌症相关凝血病

随着癌症发病率稳步上升，先进疗法也提高了患者生存率，麻醉师在外科手术中遇到的癌症相关凝血功能障碍患者也越来越多。这些患者面临较高的血栓性和出血性并发症风险，因此需要详细了解凝血功能障碍的机制，并制定个性化的围手术期治疗策略。

Deshpande 等人的评论分解了恶性肿瘤和凝血之间的复杂相互作用。

流行病学亮点

• 增加 7-11 倍 癌症患者的静脉血栓栓塞症（VTE）风险。
• 与非癌症患者相比，致命性肺栓塞（PE）的发生率高出 3 倍。
• 某些恶性肿瘤（胰腺癌、肺癌、卵巢癌）表现出 静脉血栓栓塞症（VTE）风险特别高.
• 血液系统恶性肿瘤的出血风险最高（发生率为 30%）。
• 弥漫性血管内凝血（DIC）发生于：
  • 10% 的实体肿瘤
  • 20% 的血液系统癌症

机制

• 组织因子（TF）过度表达： 激活外源性凝血途径。
• 微粒（MP）： 由肿瘤和血细胞释放；富含TF和促凝磷脂。
• 中性粒细胞胞外陷阱 (NET)： 引发血凝块形成和血小板聚集。
• 缺氧和HIF-1α激活： 促进内皮损伤和 TF 上调。
• VEGF过度生产 导致血管生成和血管脆弱性。

临床表现

血栓性疾病

• 静脉血栓栓塞症（VTE）： DVT、PE、上肢血栓形成（尤其是中心静脉导管）。
• 动脉血栓形成： 中风、心肌梗塞；与骨髓增生性肿瘤有关。
• TMA： 溶血性贫血、血小板减少、肾功能障碍。
• 静脉闭塞性疾病（VOD）： 移植后肝功能衰竭。
• 非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）： 瓣膜赘生物伴有全身栓塞。

出血性疾病

• 迪克： 血栓和出血的双重表现。
• 血小板减少症： 由于化疗、骨髓浸润或DIC。
• 获得性血管性血友病： 尤其是血液系统癌症。
• 药物引起的血小板功能障碍： 与依鲁替尼、抗 VEGF 疗法同时出现。

术前管理

术前评估清单

• 评估癌症类型和阶段。
• 回顾治疗史：化疗、放疗、免疫疗法。
• 检查凝血实验室：
  • 血小板计数
  • 凝血酶原时间/印度卢比，凝血酶原时间
  • D-二聚体
  • 粘弹性测试（TEG 或 ROTEM）
• 评估功能状态和合并症。

使用 RAM（风险评估模型）进行风险分层：

• Khorana 评分
• Caprini RAM（适用于手术患者）
• COMPASS-CAT（适用于门诊癌症患者）

抗凝策略

• 手术前 2-3 天停用 DOAC（直接口服抗凝剂）（如果肾功能受损，则停用时间更长）。
• 可能需要与 LMWH（低分子量肝素）进行桥接。
• 避免进行局部麻醉，除非根据 ASRA（美国区域麻醉学会）指南纠正凝血状态。

术中管理

最佳实践

• 使用 TEG/ROTEM 监测来评估凝血效率。
• 准备：
  • 血小板输注
  • 冷沉淀（用于低纤维蛋白原水平）
  • 低剂量凝血酶原复合物浓缩物（PCC）
• 对免疫功能低下的患者使用减少白细胞或辐照血液制品。

需要注意的紧急情况

• DIC（弥漫性血管内凝血）：采用针对性输血、纤维蛋白原浓缩物和 PCC 进行治疗。
• 急性 PE（肺栓塞）或 MI（心肌梗塞）：使用术中 TEE（经食管超声心动图）；如有指征，考虑进行 ECMO 或血栓切除术。

术后管理

指南

• 一旦控制出血，就开始药物治疗血栓预防。
• 对于高危患者（例如接受大型盆腔或腹部手术的患者），术后应继续进行 4 周的血栓预防。
• 尽可能结合机械方法和药理方法。

VTE预防治疗的持续时间

评分 5–8（中等风险）：

• 继续进行 VTE 预防 为期10天 手术后。
• 这些患者具有足够的风险，需要在住院期间继续进行预防治疗。

评分≥9（高风险）：

• 继续进行 VTE 预防 为期30天 术后。
• 这些患者的风险显著增加，并且受益于长期预防策略。

常见化疗药物对凝血和止血风险的影响

最后的思考

癌症相关凝血病是多因素的、动态的、并且高度个体化的。 随着治疗领域的快速发展和患者群体的老龄化，围手术期团队（尤其是麻醉师）必须保持警惕并积极主动地管理出血和血栓风险。

协作、基于证据的协议和实时评估工具，例如 罗滕/TEG 对于改善这一弱势群体的结果至关重要。

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