胸外科麻醉是麻醉实践中最具挑战性的领域之一，临床卓越性必须在保障患者安全与应对大型胸部手术的生理挑战之间取得平衡。从肺切除术和机器人辅助胸外科手术（RATS）到器官移植和电视辅助胸外科手术（VATS），麻醉医师在优化手术结果方面发挥着至关重要的作用。 单肺通气 （OLV），胸外科手术中的关键组成部分。

在最近的一篇评论中 Végh 等人，发表于《麻醉学最新观点》2026 年会议全面更新了胸腔麻醉的药物策略，重点介绍了麻醉诱导、维持、阿片类药物使用、神经肌肉阻滞和血液动力学管理方面的进展。

量身定制的入职培训：没有一种模式适合所有人

胸外科手术麻醉诱导是根据患者的生理状况、合并症和气道复杂程度量身定制的。

• 全静脉麻醉（TIVA） 由于丙泊酚起效迅速、麻醉深度可预测且麻醉剂量小，因此对于老年和心血管功能脆弱的患者而言，丙泊酚是理想的选择。 术后恶心.
• 当维持自主呼吸至关重要时，例如在儿科患者中，使用七氟醚进行吸入诱导非常有价值。 纵隔肿块 或 困难气道.
• 这两种方法都可以融入以患者为中心的框架中，根据病例的复杂程度来平衡每种方法的优势。

麻醉维持：平衡保护与精准性

胸腔麻醉中最具争议的方面之一是最佳维持技术：挥发性麻醉与静脉麻醉。

• 挥发性麻醉剂（例如，七氟烷、地氟烷）：
  
  • 在肺泡和全身反应中均表现出抗炎作用。
  • 可能减少术后肺部并发症。
  • 然而，它们会损害低氧性肺血管收缩（HPV），可能导致术中并发症。 低氧血症.

• 丙泊酚 全凭静脉麻醉:
  
  • 在早期 OLV 期间，能更好地保存 HPV 和提高 PaO₂。
  • 最初认为可以抑制肿瘤促进通路，但尚未有大型试验证实其具有长期的抗肿瘤优势。

关键见解：尽管生物学上存在差异，但针对肺癌、乳腺癌和腹部癌症的三项主要随机试验表明，挥发性维持治疗和静脉维持治疗在癌症复发或生存率方面没有显著差异。

阿片类药物策略：从核心作用到辅助功能

阿片类药物曾经是术中疼痛控制的基石，现在已被纳入减少阿片类药物用量的多模式镇痛方案中，以减少并发症并促进康复。

对阿片类药物使用的担忧：

• 呼吸抑制
• 术后恶心
• 免疫抑制及其对肿瘤监测的潜在影响
• 阿片类药物诱发的痛觉过敏

推荐做法：

• 瑞芬太尼因其可滴定性和快速恢复特性，常用于术中治疗。
• 区域麻醉技术，例如胸段硬膜外麻醉和 椎旁阻滞用于限制全身对阿片类药物的需求。
• 辅助用药：右美托咪定、氯胺酮、镁、非甾体抗炎药和利多卡因的使用日益增多。

重要的是，“精准肿瘤镇痛”这一新兴概念旨在使镇痛方案与个体肿瘤生物学相匹配，从而在控制疼痛的同时，有可能改善癌症治疗效果。

神经肌肉阻滞：深度阻滞但并非盲目阻滞

有效的肌肉放松对于胸外科手术至关重要，尤其是在胸腔镜辅助手术和机器人手术中，必须尽量减少肌肉运动。

• 由于罗库溴铵与舒更葡糖钠相容，因此更受青睐，即使对于深度阻滞也能实现快速、完全的逆转。

• 深度阻滞可改善手术条件，但需要：
  • 持续定量神经肌肉监测（拔管前 TOF 比值 > 0.9）。
  • 通过引导逆转避免残余麻痹。

由于新斯的明会增加呼吸道分泌物并引起心血管副作用，因此不建议在胸腔麻醉中使用。

血流动力学管理：在压力下保持平衡

胸外科手术常常会因以下原因对心血管稳定性构成挑战：

• 手术操作
• 单肺通气
• 合并肺动脉高压或心力衰竭

管理目标：

1. 以生理为指导的液体疗法，以达到正常血容量。
2. 避免 低血容量 （风险） 低血压）和体液超负荷（有肺水肿的风险）。
3. 根据心室功能和血管张力，可根据需要使用正性肌力药物（多巴酚丁胺、米力农）和血管加压药物（去甲肾上腺素、血管加压素）。

进阶工具：

• 经食管超声心动图 (TEE)
• 床旁超声
• 动态预加载指数

对于 OLV 相关脱氧饱和度，可选择性地使用吸入一氧化氮、前列环素或西地那非等辅助药物。

展望未来：个体化、循证的胸腔麻醉

现代胸外科麻醉正朝着以患者为中心、循证医学的方向发展。临床医生不再追求千篇一律的模式，而是：

• 根据术中目标整合挥发性药物和静脉注射药物。
• 优先采用根据每位患者的疼痛情况和潜在肿瘤影响量身定制的阿片类药物替代疗法。
• 谨慎使用深度神经肌肉阻滞，重点在于适当的监测和逆转。
• 实施以实时数据为指导的动态血流动力学管理策略。

结语

当今的胸腔麻醉融合了精准的药理学、先进的技术和个体化的护理。尽管关于理想的麻醉技术仍存在争议，但其核心原则依然明确：确保安全、保护肺功能并支持长期康复。

随着诸如GAS-TIVA研究等正在进行的试验结果即将发表，该领域有望进一步完善其理解。目前，重点不在于选择某种技术而非其他技术，而在于如何周全地整合所有可用工具，以满足胸外科手术的特定需求。

欲了解更多信息，请参阅 麻醉学最新观点.

Végh T、Szamos K、Balla B. 胸腔麻醉药理学。Curr Opin Anaesthesiol. 2026 年 2 月 1 日；39(1):85-91。

请阅读我们网站上关于胸腔麻醉的更多信息。 NYSORA 360 上的区域麻醉学模块 NYSORA360——为居民提供实用、最新指导的重要学习资源。