活体肝移植（LDLT）是一项挽救生命的重大外科手术，但也面临着诸多挑战，尤其是在术后疼痛管理方面。尽管加速康复外科（ERAS）方案强调多模式镇痛，但支持特定镇痛策略的证据历来较为薄弱。Saglietti 等人（2025）近期发表的一项系统评价全面回顾了不断发展的镇痛技术及其在改善 LDLT 患者预后方面的作用。

为什么肝移植中的疼痛管理至关重要

有效的围手术期疼痛控制对于以下方面至关重要：

• 早期动员
  
• 预防术后并发症
  
• 避免慢性疼痛综合征
  
• 提高移植存活率和患者预后
  

然而，尽管镇痛非常重要，但由于缺乏高质量的证据，镇痛实践存在相当大的差异。

当前挑战和临床实践差距

• 高度阿片类药物依赖尽管存在谵妄和肠梗阻等已知风险，但超过 80% 的活体肝移植患者仍然接受静脉注射吗啡患者自控镇痛 (PCA)。
  
• 指导方针强度有限ERAS 指南（2022 年）建议采用 TAP 阻滞，但不鼓励采用胸段硬膜外麻醉，因为证据质量较低。
  
• 缺乏比较研究到目前为止，很少有研究直接比较不同区域麻醉技术的疗效。

最新证据：审查报告说了什么？

Saglietti等人系统地分析了2022年至2024年间发表的研究。在124篇论文中，仅有 三项研究 符合纳入标准，每项研究都侧重于一种不同的区域麻醉技术。

1. 肋下TAP阻滞

学习Assefi 等人 (2023)

• 工艺设计：前后对比研究
  
• 患者：200（73 个收到 TAP 块，127 个未收到）
  
• 发现:
  
  • 吗啡毫克当量（MME）减少24毫克
    
  • 疼痛评分无显著差异
    
• 解释TAP阻滞术可能会减少对阿片类药物的需求，但其镇痛效果尚不明确。

2. 鞘内注射吗啡（ITM）

学习Kwon等人（2023）

• 工艺设计：采用倾向评分匹配的回顾性研究
  
• 患者：742（匹配后包含 336）
  
• 剂量鞘内注射 400 微克吗啡
  
• 主要成果:
  
  • 术后疼痛评分和吗啡当量用量显著降低
    
  • 腹腔镜手术比开腹手术效果更好
    
• 注意事项:
  
  • 招聘周期长（12年）
    
  • 高剂量ITM升高 安全问题

3. 双侧竖脊肌平面阻滞 （ESPB）

学习：乌鲁达·亚纳拉尔等人。 (2024)

• 工艺设计随机对照试验
  
• 患者：42（20人收到ESPB）
  
• 成果:
  
  • 芬太尼消耗量减少40%。
  • 减少对急救阿片类药物的需求
  • 恶心感减轻
    
  • 动态疼痛评分有所改善，但静态疼痛评分没有改善。
    
• 意义ESPB 似乎安全、有效且可减少阿片类药物的使用。

关键外卖

• 区域区块未得到充分利用 尽管它们具有明显的减少阿片类药物用量的好处。
  
• ESPB 看起来最有希望 在所研究的区块中。
  
• 更多 高质量 RCT 需要改进镇痛方案。
  
• 疼痛管理必须是 个性化兼顾疗效与安全性。

肝移植疼痛管理领域正在缓慢发展。这篇最新的综述强调了以下方面的必要性： 量身定制的、基于证据的方法。 技术如 竖脊肌平面块 和 鞘内注射吗啡 （低剂量）在降低阿片类药物依赖性和促进康复方面显示出前景。未来的研究对于制定完善的指导方针以及优化活体肝脏捐献者和接受者的护理至关重要。

文献参考： Saglietti F 等。活体供肝移植镇痛：近期试验的系统评价。 Curr Opin 麻醉学。 2025; 38：452-456。

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