一项新的随机对照试验发表于 麻醉学 (2026;144:63–76)报道称，围手术期使用S-氯胺酮可显著降低 术后del妄 （POD） 老年人 在椎管内麻醉下进行全髋关节或全膝关节置换术。

这项双盲研究纳入了 372 名 60 岁或以上的患者，结果表明，术后前三天内，谵妄的绝对风险显著降低。

背景：为什么术后谵妄很重要

术后谵妄是一种急性神经认知障碍，其特征为：

• 急性起病，病程波动
  
• 注意力不集中和意识受损
  
• 认知功能障碍
  
• 意识水平改变
  

在老年外科患者中，特别是接受全髋关节置换术 (THA) 或全膝关节置换术 (TKA) 的患者中，术后谵妄 (POD) 的发生率通常在 11% 到 20% 之间。

术后谵妄的后果

• 长期住院
  
• 医疗费用增加
  
• 死亡率升高
  
• 长期认知能力下降
  
• 痴呆风险更高
  

鉴于手术人群老龄化，确定有效的预防策略是围手术期的一项重要优先事项。

为什么选择S-氯胺酮？

S-氯胺酮是氯胺酮的S-对映异构体，具有以下特点：

• N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂
  
• 抗神经炎症特性
  
• 小胶质细胞活化的调节
  
• 促进脑源性神经营养因子（BDNF）释放
  
• mTOR通路激活
  

以往在全身麻醉下进行的试验可能低估了氯胺酮的益处，因为：

GABA能麻醉剂（例如丙泊酚、苯二氮卓类药物）可能会抵消氯胺酮的神经保护作用。

该试验在神经轴麻醉下测试了 S-氯胺酮，基本避免了全身镇静剂的使用。

研究设计

试验类型

• 预期
  
• 单中心
  
• 随机化
  
• 双盲
  
• 安慰剂对照
  

参与者成员

• 372名患者年龄≥60岁
  
• 择期全髋关节置换术或全膝关节置换术
  
• 椎管内麻醉
• 97%的患者术中未接受镇静。

随机化：

• 186人接受了S-氯胺酮治疗。
  
• 186人接受了安慰剂治疗

干预方案

术中输液：

• 以0.2毫克/公斤/小时的速度静脉注射S-氯胺酮，持续1小时。
  

术后镇痛（48小时）：

• 患者自控静脉镇痛（PCIA）
  
• S-氯胺酮 1.0 mg/kg 输注液

主要结果：

• 术后3天内发生POD的概率
  

每天使用 3D-CAM 工具对谵妄进行两次评估。

初步结果

术后谵妄的发生率

术后3天内：

• 安慰剂组： 20.43%
  
• S-氯胺酮组： 8.06%
  

需治疗人数（NNT）：

• 8患者

这代表着相对风险和绝对风险的大幅降低。

按方案分析显示了类似的结果。

次要结果

1. 疼痛控制

术后第1天：

• 运动时疼痛感降低
  
• 物理治疗期间疼痛减轻
  
• 需要补救性镇痛的患者人数减少
  

2. 功能恢复

术后第3天：

• 更高的巴塞尔指数得分
  
• 早期功能性结果改善
  

3. 未观察到以下方面的差异：

• POD持续时间
  
• 术后谵妄严重程度
  
• POD亚型
  
• 住院时长

不利影响

S-氯胺酮加重了某些神经精神症状：

• 梦魇
  
• 头晕
  
• 幻觉
  

但是：

• 发病率低
  
• 这些影响是短暂的。
  
• 严重并发症未增加
  
• 无需转入ICU
  
• 术后非谵妄并发症未增加

S-氯胺酮如何减轻谵妄？

提议的机制

1. NMDA受体拮抗作用
   
2. 减轻神经炎症
   
3. 小胶质细胞调节（CB2-PKC通路）
   
4. 脑源性神经营养因子（BDNF）释放增加
   
5. TrkB-mTOR信号通路的激活
   
6. 增强的突触发生
   

重要的是，避免使用 GABA 能镇静剂可以保持这些效果。

与单次推注给药相比，延长输注方案还可以提供持续的受体调节作用。

临床意义

这对麻醉师意味着什么

• S-氯胺酮可能是一种可行的谵妄预防策略
  
• 避免使用GABA能镇静剂时尤其有效
  
• 提供镇痛和功能恢复益处
  
• 需要监测轻微的神经精神副作用
  

这对老年外科护理意味着什么

• 药物治疗或许可以预防谵妄
  
• 多模式围手术期策略仍然至关重要
  
• 神经轴内技术可能增强神经保护作用

结语

这项随机对照试验提供了强有力的证据，表明围手术期使用 S-氯胺酮可显著降低接受椎管内麻醉下全髋关节或膝关节置换术的老年患者的术后谵妄发生率。

S-氯胺酮治疗所需人数为 8，可改善疼痛控制并增强早期功能恢复，是老年围手术期医学中一种很有前途的策略。

然而，更广泛的普适性还需要在不同的临床环境中进行进一步研究。

文献参考： Zhu Y 等人。S-氯胺酮对接受关节置换术的老年患者术后谵妄的影响：一项随机对照试验。 麻醉学。 2026; 144：63-76。

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