腋窝臂丛阻滞下完成肱二头肌腱断裂

案例介绍

一名 41 岁男性出现持续性左肩疼痛、无力和活动范围受限，尤其是在肘部弯曲时，这与工作中过度使用和重复举重有关。尽管进行了物理治疗和止痛药物等保守治疗，但他的症状仍然存在，影响了日常生活。该患者被诊断为二头肌腱长头在二头肌沟插入处慢性完全断裂（远端二头肌腱断裂）。由于损伤的慢性性质和患者的意愿，计划进行选择性手术修复。计划在超声引导下进行腋窝臂丛神经阻滞，以在手术期间和手术后有效控制疼痛。

神经阻滞技术

患者取仰卧位，左臂外展并外旋，以优化手术路径腋窝区域。随后，使用高频线性超声换能器在横向平面上可视化腋动脉和静脉。通过利用近端-远端运动来识别腋窝臂丛神经，包括桡神经、正中神经和尺神经以及肌皮神经。在超声引导下，平面内插入 22 号、50 mm 针，注射 20 mL 0.5% 罗哌卡因。

腋动脉下方 8 mL。
腋动脉上方 8 mL。
4 mL 用于肌皮神经，对于该手术至关重要，可以放松二头肌。

腋窝臂丛神经阻滞；平面内针头插入和局部麻醉扩散的反向超声解剖（蓝色）。 AA，腋动脉； AV，腋静脉； McN，肌皮神经； MN，正中神经； UN，尺神经； RN，桡神经； MbCN，内侧肱皮神经。

患者结果

腋路臂丛神经阻滞提供了良好的术中和术后镇痛效果。手术过程包括将断裂的二头肌腱重新连接到其解剖插入处，整个过程顺利进行，没有出现任何并发症。患者在物理治疗师的指导下开始了结构化的康复计划，逐步恢复肩部和肘部的功能。

静脉注射地塞米松增强腋路臂丛阻滞的临床效果

ADEXA 试验 Clement 等人，2019 年研究了静脉注射地塞米松与罗哌卡因联合使用在延长腋窝臂丛阻滞 (APB) 镇痛效果方面的作用。这项安慰剂对照、随机、双盲试验为地塞米松对术后疼痛管理的影响提供了有力证据。

主要亮点

目的：
评估静脉注射地塞米松是否可以延长罗哌卡因联合应用的APB镇痛持续时间。

设计：

前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照。
按照《赫尔辛基宣言》在一所大学医院进行。

人口：

纳入了 98 名根据 APB 计划接受手部或前臂手术的患者。
将患者随机分配到地塞米松（8 mg/2 mL）或盐水（对照）。

研究方法

麻醉方案：在超声和神经刺激引导下使用 0.5 mL/kg 0.475% 罗哌卡因进行 APB。
药物管理：静脉内盲注射地塞米松或盐水。
监测：记录术后疼痛、运动和感觉恢复情况以及止痛药的摄入情况。

主要结果：

APB 后第一次服用止痛药的时间。

次要结果：

运动和感觉恢复的持续时间。
最初 48 小时内止痛药的消耗量。
术后血糖水平。

功能验证

延长镇痛持续时间：
- 与对照组 (20.9 ± 9.3 小时, p < 14.7) 相比, 接受地塞米松治疗的患者首次服用止痛药的时间明显更长 (6.6 ± 0.0004 小时)。
减少术后镇痛药的使用：
- 地塞米松组中需要使用对乙酰氨基酚、酮洛芬和曲马多等救援止痛药的患者较少。
运动和感觉恢复延迟：
- 地塞米松组的感觉恢复时间为 18.0 ± 5.1 小时，而对照组的感觉恢复时间为 14.7 ± 4.8 小时。
安全概况：
- 未报告重大神经相关并发症。
- 观察到血糖水平适度升高，但临床上仍然无显著意义。
长期结果：
- 六个月的随访未显示显著的不良反应，增强了地塞米松的安全性。

临床意义

临床实用性：静脉注射地塞米松可有效延长镇痛持续时间，为神经周围给药提供一种实用的替代方法。
患者舒适度：延迟疼痛发作可改善围手术期体验并减少对术后阿片类药物的依赖。
成本效益：延长镇痛时间并减少药物需求可能会降低医疗成本。

研究局限

普遍性：该研究结果仅针对罗哌卡因，可能不直接适用于其他麻醉剂。
剂量精度：固定的地塞米松剂量可能无法解释个体差异；需要进一步研究根据体重调整的剂量。
手术范围：专注于手部和前臂手术限制了对其他手术的适用性。

结语

ADEXA 试验证实了静脉注射地塞米松作为局部麻醉的辅助手段可以延长 APB 中罗哌卡因的作用。这一发现对于接受上肢手术的患者尤其重要，为术后疼痛管理提供了一种有效、安全且方便的选择。

完整文章请见局部麻醉和疼痛医学.

Clement JC、Besch G、Puyraveau M、Grelet T、Ferreira D、Vettoretti L、Pili-Floury S、Samain E、Berthier F。单剂量静脉地塞米松对罗哌卡因腋路臂丛阻滞持续时间的临床效果：随机安慰剂对照 ADEXA 试验。Reg Anesth Pain Med。2019 年 44 月；3(100035)：eXNUMX。

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