介绍

术中美沙酮再次成为现代麻醉学领域的研究热点。美沙酮传统上用于治疗阿片类药物依赖和慢性疼痛管理，现在人们正在重新考虑将其作为一种长效术中镇痛药，单次静脉注射即可提供持久的术后镇痛效果。

近期临床研究凸显了该策略的潜在优势和局限性。美沙酮的药理学特性，以μ-阿片受体激动剂和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂为特征，与芬太尼或吗啡等传统术中阿片类药物相比，具有独特的优势。

然而，现有证据仍存在分歧。虽然一些随机对照试验和荟萃分析表明，术后镇痛效果有所改善，阿片类药物用量有所减少，但其他研究则报告称，其益处有限或取决于具体情况。

什么是术中美沙酮？

美沙酮是一种合成阿片类药物，具有一些药理学特征，使其与其他围手术期阿片类药物区别开来。

关键药理机制

美沙酮通过多种机制发挥镇痛作用：

• μ-阿片受体激动剂产生强效镇痛作用
  
• NMDA受体拮抗作用可降低中枢敏化
  
• 抑制血清素再摄取
  
• 抑制去甲肾上腺素再摄取
  

这种多模式药效学特征可能包括：

• 降低阿片类药物耐受性
  
• 减少阿片类药物引起的痛觉过敏
  
• 提供更持久的术后镇痛效果
  

药代动力学

美沙酮具有多种药代动力学特征，这些特征会影响其围手术期应用：

• 静脉注射后迅速起效
  
• 高亲脂性和大分布容积
• 广泛的蛋白质结合
  
• 消除半衰期延长（通常为 24-36 小时，有时长达 60 小时）

这些特性使得术中单次给药即可提供镇痛效果，并持续到术后。

然而，较长且不稳定的半衰期也带来了潜在的风险，包括延迟性呼吸抑制或长期镇静。

近期研究的临床证据

随机对照试验

评估术中美沙酮的临床证据包括多个外科专业的众多随机对照试验（RCT）。

早期研究显示出了显著的益处：

• 术后阿片类药物需求量减少 20%–40%
  
• 高疼痛手术后疼痛评分有所改善
  
• 镇痛效果可持续长达 48-72 小时
  

已证实有效的治疗方法包括：

• 心脏手术
  
• 脊柱融合手术
  
• 大型腹部手术
  
• 骨科手术
  

然而，最近一些务实的试验，通常采用多模式镇痛和加速康复方案，却产生了更多不同的结果。

在某些情况下，美沙酮可以改善疼痛评分，而不会显著减少阿片类药物的总消耗量。

荟萃分析结果

多项系统评价和荟萃分析对总体证据进行了评估。

主要调查结果

多项研究表明，术中应用美沙酮与以下情况相关：

• 疼痛评分降低 术后24小时
  
• 在某些手术中减少了阿片类药物的使用量
  
• 与芬太尼等短效阿片类药物相比，其益处最大。
  

但是：

• 超过 48 小时后的福利并不稳定
  
• 阿片类药物替代效应差异很大
  
• 结果很大程度上取决于对照药物和多模式镇痛方案。
  

与吗啡相比，一些荟萃分析显示早期疼痛评分有所改善，但 阿片类药物总用量未显著减少.

最佳给药策略

确定术中美沙酮的最佳剂量仍然是一个活跃的研究领域。

成人常用剂量

大多数研究使用的剂量范围如下：

• 0.10–0.20 mg/kg 静脉注射
  
• 固定剂量 10–20毫克
  

剂量注意事项

研究表明：

• 剂量 < 0.10 毫克/千克 可能无法维持治疗性血浆浓度
  
• 剂量 > 0.30 毫克/公斤 增加镇静时间延长和恢复延迟的风险

推荐中等剂量

中等剂量约为：

0.15–0.25毫克/公斤

似乎在镇痛效果和安全性之间取得了最佳平衡。

特殊剂量注意事项

老年患者

由于老年患者对药物敏感性较高，可能需要降低剂量。

证据表明：

• 0.10毫克/公斤 可能代表老年髋部骨折患者的最大耐受剂量。
  

小儿患者

儿科研究通常使用：

• 0.10–0.15毫克/公斤
  

这些剂量已在以下手术中显示出减少阿片类药物用量的效果：

• 扁桃体切除术
• 睾丸固定术
  
• 脊柱融合
  
• 斜视手术

给药时间

另一个重要的考虑是 手术期间何时应使用美沙酮.

主要有两种策略：

1. 麻醉诱导期间给药
   
2. 手术临近结束时的管理
   

现有证据

研究表明：

• 两种策略的术后结果没有显著差异。
  
• 无论手术时间如何，治疗性血浆浓度均可在术后1-2天内维持。
  

因此，麻醉医师可以根据以下因素调整麻醉时间：

• 手术时长
  
• 麻醉计划
  
• 预期的术后疼痛轨迹。

安全概况

尽管人们对美沙酮的半衰期较长表示担忧，但目前的证据表明，其安全性与其他阿片类药物相当。

呼吸抑制

大型研究报告显示：

• 呼吸系统并发症风险未增加 与吗啡相比。
  

但是，由于可能出现延迟性呼吸系统影响，因此监测仍然至关重要。

QT间期延长

已知长期使用美沙酮治疗会延长 QT 间期。

幸运的是：

• 单次术中给药 很少引起具有临床意义的QT间期延长.
  

在一组接受心脏手术的患者中，QT 间期在 24 小时内恢复到基线水平。

其他报告的不良事件

偶发性不良反应包括：

• 术后恶心呕吐
  
• 术后麻醉恢复室停留时间略有延长
  
• 罕见情况下会出现延迟镇静
  

总体而言，标准剂量下的安全性仍然令人放心。

术中美沙酮治疗何时效果最佳？

临床数据表明，美沙酮对以下手术最为有益： 中度至重度术后疼痛.

最有益的手术

证据支持将其用于：

• 心脏手术
  
• 复杂脊柱手术
  
• 大型骨科手术
  
• 大型腹部手术
  

在这些情况下，美沙酮可以显著减少阿片类药物的需求，并改善疼痛控制。

效果有限的手术

对于疼痛程度较低的手术，例如：

• 腹腔镜妇科手术
  
• 门诊手术
  

收益似乎较小且不稳定。

在多模式镇痛和加速康复外科（ERAS）方案中的作用

现代围手术期护理越来越依赖多模式镇痛，将多种非阿片类和阿片类药物结合起来，以优化疼痛控制，同时最大限度地减少阿片类药物的暴露。

术后加速康复（ERAS）方案通常包括：

• 对乙酰氨基酚
  
• NSAIDs的
  
• 区域麻醉
  
• gabapentinoids
  
• 低剂量阿片类药物
  

在这些方案中，由于基础镇痛已经达到最佳状态，美沙酮的额外益处可能会降低。

这种现象被称为 镇痛药的上限效应.

尽管如此，在某些高疼痛病例中，美沙酮仍可作为一种有针对性的辅助治疗手段。

结语

术中美沙酮是一种很有前景但又具有选择性的围手术期疼痛管理工具。

其独特的药理特性使其具有以下特点：

• 术后镇痛延长
  
• 潜在的阿片类药物节省效应
  
• 改善术后早期舒适度
  

然而，其益处高度依赖于具体情况。有证据表明，对于术后疼痛剧烈的手术，其价值最大。

虽然安全性数据仍然令人放心，但该药物的半衰期长且不稳定，因此需要谨慎用药、选择患者和进行术后监测。

在更大规模的试验明确最佳使用策略之前，术中美沙酮不应被视为一种通用解决方案，而应被视为一种…… 多模式围手术期镇痛中的靶向辅助治疗.

参考文献：Praastrup FJ 等。术中美沙酮：前景与陷阱。Curr Opin Anaesthesiol. 2026;39:200-205。

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