无阿片类药物全身麻醉：注意事项、技术和局限性
在持续努力有效控制手术期间疼痛的同时，尽量降低使用阿片类药物的风险的过程中，无阿片类药物麻醉 (OFA) 越来越受到关注。传统上，阿片类药物在围手术期护理中起着核心作用，在手术期间和手术后提供强大的镇痛效果。然而，阿片类药物使用相关的风险，如成瘾、呼吸抑制和阿片类药物相关不良事件 (ORADE)，促使人们探索替代策略。
本研究由 Shanthanna 等人 2024 探讨无阿片类全身麻醉背后的原理、潜在益处以及实施过程中的局限性和挑战。
阿片类药物在全身麻醉中的作用
几十年来，阿片类药物一直是麻醉的基石，因为它们在手术过程中具有强大的控制伤害性刺激的能力。阿片类药物在麻醉中的主要作用包括：
- 抑制自主神经系统对手术压力的反应。
- 提供不动和无意识的状态来维持全身麻醉。
- 尽量减少其他麻醉药物，从而提高手术期间的血流动力学稳定性。
然而，尽管阿片类药物有诸多好处，但也存在一些不良反应，尤其是术后恶心呕吐 (PONV)、镇静和呼吸抑制。对长期使用阿片类药物和依赖性的担忧也促使人们寻找完全避免使用阿片类药物的替代方法。
什么是无阿片类麻醉？
OFA 是指在手术期间完全避免使用阿片类药物。手术期间，非阿片类止痛药和麻醉辅助剂的组合可用于控制疼痛和控制自主神经反应，而非阿片类药物。这种方法通常包括：
- 非甾体抗炎药 (NSAID) 和对乙酰氨基酚。
- 局部麻醉剂，如利多卡因。
- 氯胺酮可阻断 NMDA 受体并能在亚麻醉剂量下起到镇痛作用。
- 右美托咪啶是一种具有镇静和镇痛作用的 α-2 激动剂。
- 像艾司洛尔这样的β受体阻滞剂可以减轻身体对手术压力的反应。
- 硫酸镁能抑制钙通道，有镇痛作用。
无阿片类麻醉的好处
OFA 的支持者强调了几种潜在的好处，特别是减少阿片类药物相关的副作用：
- 减少术后恶心呕吐 (PONV)：阿片类药物是导致术后恶心呕吐 (PONV) 的主要因素，PONV 是手术中常见且令人痛苦的副作用。研究表明，OFA 可以降低术后恶心呕吐的发生率，尤其是在使用多模式镇痛和适当的止吐药时。
- 避免呼吸抑制：阿片类药物会抑制呼吸功能，这在围手术期尤其危险。通过避免使用阿片类药物，OFA 旨在降低这种风险。
- 降低阿片类药物成瘾和长期使用的风险：对阿片类药物泛滥的担忧促使人们努力减少阿片类药物的接触。 OFA 与术后疼痛管理计划相结合，可能会降低长期使用阿片类药物的风险。
实施无阿片类药物麻醉的技术
OFA 中的药物和技术选择取决于手术类型和患者的具体需求。常见策略包括：
- 局部和区域麻醉：局部麻醉剂（如利多卡因）和区域神经阻滞可用于控制手术部位的疼痛。这些技术对于肢体、乳房和腹部手术特别有效。
- 多模式镇痛：这种方法结合了不同种类的镇痛药，无需依赖阿片类药物即可充分控制疼痛。NSAID、对乙酰氨基酚和氯胺酮、镁等其他辅助药物联合使用，可提供广谱镇痛。
- 镇静剂：右美托咪啶是一种镇静剂和抗焦虑剂，常用于 OFA 方案，因为它能够减少对其他麻醉剂的需求并提供镇痛作用。然而，它会引起心动过缓和低血压等副作用。
局限性和担忧
虽然 OFA 具有某些优势，但也存在挑战：
- 复杂性和资源使用增加：OFA 方案通常涉及使用通过持续输注给药的多种药物，这需要仔细监测和资源 分配。这种复杂性可能会增加护理成本并对麻醉师提出额外要求。
- 辅助药物的治疗范围狭窄：OFA 中使用的许多药物的治疗范围狭窄，这意味着它们的有效剂量接近引起副作用的剂量。例如，氯胺酮虽然能有效减少阿片类药物引起的痛觉过敏，但在较高剂量下会引起幻觉和交感神经刺激。
- 术后疼痛控制：几乎没有证据表明 OFA 可以带来更好的术后疼痛结果，一些研究表明，一旦右美托咪啶或氯胺酮等辅助药物的术中效果消失，患者可能会感受到更多的疼痛。
- 短期和长期疼痛加剧：OFA 可能会增加术后反弹疼痛的风险。例如，据观察，如果在手术期间完全避免使用阿片类药物，接受斜角肌间阻滞的肩部手术的患者短期阿片类药物需求量会更高。
- 未证实可减少长期阿片类药物相关危害：虽然 OFA 可减少手术期间阿片类药物的暴露，但几乎没有证据表明它可降低术后长期使用阿片类药物的风险。真正的挑战在于不使用阿片类药物来控制术后疼痛，这是决定长期结果的关键因素。
何时应考虑使用无阿片类药物麻醉？
OFA 并非万能的解决方案。它最适合微创手术、短期手术或阿片类药物相关并发症风险高的患者，例如有阿片类药物使用障碍、睡眠呼吸暂停或其他呼吸系统疾病史的患者。然而，在更侵入性的手术中，疼痛管理是主要问题，完全避免使用阿片类药物可能会导致更糟糕的结果和增加疼痛。
总结
无阿片类药物麻醉是一种新兴策略，可以减少围手术期阿片类药物的使用及其相关副作用。然而，它不应被视为一种通用解决方案。无阿片类药物麻醉可能对特定患者群体和特定类型的手术有益，但需要仔细考虑并密切监测和管理辅助药物。对于大多数手术，使用多模式镇痛和阿片类药物节约技术（而不是完全避免）的平衡方法可能会带来最佳结果。
欲了解更多详细信息，请参阅 麻醉学当前观点。
Shanthanna H，Joshi GP。无阿片类药物全身麻醉：注意事项、技术和局限性。Curr Opin Anaesthesiol。2024；37(4)：384-390。
了解有关无阿片类药物麻醉的更多信息 区域麻醉手册电子课程。立即访问此宝贵资源 NYSORA LMS 网站!
