一项全面的国际系统评价和贝叶斯网络荟萃分析，发表于 区域麻醉与疼痛医学（2025）, 已提供确凿证据，支持超声引导下椎管内穿刺术在临床上优于传统的体表标志引导法。这项大规模分析纳入了71项随机对照试验（RCT）和7,153名成年患者，结果发现实时超声和术前超声均能显著提高椎管内穿刺术的有效性、安全性和以患者为中心的疗效。

这些发现对麻醉实践具有重大意义，尤其对…… 脊 和 硬膜外麻醉, 这些是外科、产科和慢性疼痛管理的基础技术。

临床比较的理由

椎管内穿刺仍然是麻醉学的一项核心技能，广泛应用于…… 脊麻, 硬膜外麻醉, 和 联合脊髓硬膜外麻醉（CSE） 这些方法虽然有效，但可能会受到解剖结构变异、患者个体差异等因素的影响（例如， 肥胖, 脊柱侧弯）以及操作员的经验。

传统上，临床医生依靠触诊体表标志来识别椎间隙。然而，有证据表明，在一些复杂病例中，基于体表标志的穿刺失败率可能高达30%至40%。 会增加多次尝试、针头方向改变和手术并发症的风险。

超声引导通过直接观察脊柱结构来克服这些局限性，从而有助于更精确地定位针头，并减少对触诊估计的依赖。

研究方法

该荟萃分析采用贝叶斯网络荟萃分析框架，并辅以试验序贯分析（TSA）来评估累积证据强度。

分析的关键特征：

• 纳入来自 21 个国家的 71 项随机对照试验（2001-2023 年）
• 接受椎管内穿刺进行麻醉、镇痛或诊断性介入的成年患者
• 三种方法的比较：
  1. 体表标志引导触诊
  2. 术前超声检查
  3. 实时超声

评估结果：

• 主要：首次尝试失败
• 次要指标：穿刺失败总数、两次尝试内失败率、针头重新调整方向次数、手术时间、并发症发生率和患者满意度

使用 Cochrane RoB 2 工具评估偏倚风险 (RoB)，并使用 GRADE 和 CINeMA 框架评估证据确定性。

主要调查结果

首次尝试即取得优异成功：

• 实时超声：OR 0.30（95% 可信区间：0.15–0.58）；低确定性证据
• 术前超声检查：OR 0.33（95% 可信区间：0.24–0.44）；中等确定性证据
• 首次尝试触诊定位的失败率估计为 46.4%。

这一结果在各亚组分析中均保持一致，包括：

• 孕妇 个人
• 患者 肥胖
• 没有预测因素的人面临访问障碍

试验序贯分析证实，累积样本量已达到该主要结果的强大统计功效。

次要疗效指标

• 完全穿刺失败：术前超声检查降低了风险（OR 0.29；95% CrI：0.11–0.61）。实时超声检查显示出有利趋势，但可信区间较宽。
• 针头方向调整：
  • 实时数据：-2.00 次重定向（95% 可信区间：-3.60 至 -0.35）
  • 术前：−1.20（95% 可信区间：−1.70 至 −0.72）
• 穿刺时间（针尖到目标点）：术前超声检查可缩短约 30 秒
• 总手术时间：超声技术并未显著增加手术时间。

以患者为中心的结果

• 满足：
  • 实时超声：SMD 0.74（95% 可信区间：0.20–1.20）
  • 术前超声检查：SMD 0.25（95% CrI：0.05–0.45）
• 并发症：
  意外硬膜穿刺：实时超声检查可显著降低其发生率
  • 血性经阴道穿刺液：术前超声检查可降低其发生率（OR 0.52；95% CrI：0.32–0.79）
  • 无显著差异 硬膜穿刺后头痛神经刺激或术后背痛

这些发现与目前将患者报告的结果和安全性纳入麻醉学程序评估的努力相一致。

适用于不同人群

该综述的优势在于纳入了不同的患者群体：

• 怀孕 （32项研究）
• 肥胖 （18项研究）
• 老年人（10项研究）
• 脊柱畸形（1项研究）

即使对于被认为穿刺失败风险较低的患者，超声检查也能带来统计学和临床​​上显著的益处，从而打破了超声检查仅在“困难”病例中才必要的观念。

程序性问题和临床建议

现有证据表明，超声检查应作为椎管内麻醉的标准辅助手段。尤其值得注意的是：

• 实时超声在减少穿刺尝试次数、针头方向改变和并发症方面排名最高。
• 术前超声检查具有类似的优势，尤其是在资源受限或实时成像不切实际的情况下。

这两种方法都能改善临床结果，且不会显著增加手术时间，因此在择期手术和急诊手术中都具有实用价值。

限制和未来方向

虽然证据确凿，但作者也承认存在一些局限性：

• 关于胸段硬膜外麻醉的研究较少，限制了该区域研究结果的普遍适用性。
• 操作员经验的报告各不相同，这可能会影响结果。
• 报告中未包含经济评价，且缺乏实际应用数据。
• 结果主要反映的是技术表现，而非麻醉的完全成功率。

未来的研究应该：

• 在直接对比试验中比较实时超声与术前超声。
• 调查成本效益和实施策略
• 评估超声在胸腔和急诊椎管内入路中的作用

结语

这项系统评价和荟萃分析提供了中等至高质量的证据，表明超声引导下椎管内穿刺可提高临床疗效，减少手术相关并发症，并提升患者满意度。虽然实时超声与术前超声的相对优势尚待最终确定，但现有证据有力地支持将超声引导常规应用于脊柱和硬膜外麻醉的临床实践中。这一循证医学的转变挑战了以往对体表标志触诊的依赖，尤其是在高危人群中，并将超声定位为安全、有效且以患者为中心的椎管内麻醉的新标准。

欲了解更多信息，请参阅 随机存取存储器.

de Carvalho CC、Porto Genuino W、Vieira Morais MC、de Paiva Oliveira H、Rodrigues AI、El-Boghdadly K. 超声引导与体表标志引导椎管内穿刺的疗效和安全性：随机临床试验的系统评价、网络荟萃分析和试验序贯分析。Reg Anesth Pain Med. 2025 年 9 月 4 日；50(9):737-746。

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