PENG阻滞还是SIFICB？随机对照试验比较髋部骨折患者的动态镇痛效果

髋部骨折是最痛苦的骨科损伤之一，尤其是在活动期间，甚至术前轻微的体位改变都会加剧疼痛。这种剧烈的疼痛不仅会影响患者的舒适度，还会激活交感神经系统，影响血液动力学稳定性，并使体位摆放变得复杂。脊麻因此，有效的术前镇痛至关重要——不仅可以改善患者体验，还可以优化手术条件并减少对全身麻醉的依赖。阿片类药物.

外周神经阻滞（PNB）已成为髋部骨折多模式镇痛策略的重要组成部分。它们可以降低疼痛评分，减少阿片类药物的用量，尤其对面临阿片类药物相关副作用风险较高的老年患者有益。目前的指南建议髂筋膜股神经筋膜阻滞（FICB）采用腹股沟上入路（SIFICB），其感觉覆盖范围比传统的腹股沟下入路更广。SIFICB 可阻滞股神经和股外侧皮神经（LFCN），并延伸至闭孔。在某些情况下，神经也会受到影响。这种广泛的覆盖范围使得SIFICB对髋部和外侧大腿疼痛均有效。

最近，囊周神经组（PENG）阻滞经皮神经电刺激术（PENG）作为一种针对髋关节疼痛的靶向治疗方案已被引入。PENG通过阻滞股神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节支（这些神经负责支配髋关节前囊），旨在强效缓解疼痛的同时，保留股四头肌的力量。这种保留运动功能的特性使得一些临床医生认为PENG优于股内侧神经阻滞术（FICB），尤其适用于需要早期活动的体弱或老年患者。

这项随机对照试验直接比较了 PENG 和 SIFICB 在治疗髋部骨折患者动态疼痛方面的疗效，为临床决策提供了大量新的证据。

研究目的与方法

本研究的主要目的是评估与 SIFICB 相比，PENG 阻滞是否能更有效地减轻髋部骨折患者的动态疼痛（被动髋关节屈曲时的疼痛）。

研究设计

类型： 前瞻性、单中心、随机对照试验。
人口： 80 名髋部骨折成人（ASA I-IV 级）且基线动态疼痛 NRS ≥4。
随机化： 按 1:1 的比例分配至 PENG 组（n=40）或 SIFICB 组（n=40）。最终分析：79 例患者。
致盲： 分组情况用密封不透明信封隐藏；结果由不知晓分组情况的调查员评估。

干预

PENG 块： 超声引导下平面内由外侧向内侧入路，目标是腰大肌腱深层平面，注射 20 mL 0.3% 罗哌卡因。
SIFICB： 超声引导下经髂筋膜下腹股沟上矢状切口入路，靠近旋髂深动脉，注射 30 mL 0.3% 罗哌卡因。

围手术期护理

所有患者在神经阻滞后约 30 分钟接受了脊髓麻醉。
多模式镇痛标准化方案：对乙酰氨基酚加急救用曲马多或氢吗啡酮。
术后采用芬太尼进行患者自控镇痛（PCA）以缓解突破性疼痛。

结果措施

主：神经阻滞后 30 分钟，数字评分量表 (NRS) 动态疼痛评分降低。疼痛测量是在被动抬腿 (> 30°) 期间进行的。
二级： 患者报告的镇痛反应（Likert 和 PASS）、脊髓麻醉体位摆放时的疼痛、术后 6/24/48 小时的疼痛（静息和动态）、阿片类药物使用情况（24/48 小时）、阻滞后的血流动力学变化、运动功能（Bromage 评分）、早期恢复指标（步行测试、下地行走时间、拔除导管、住院时间）、认知变化（MMSE）和并发症。

主要调查结果

30分钟后动态镇痛效果：无差异

PENG：平均减少 3.1 ± 2.4 NRS。
SIFICB：平均降低 2.9 ± 2.5 NRS。
组间比较：p = 0.75（不显著）。

脊髓麻醉的体位性疼痛和分类反应（李克特量表、PASS）同样相似。麻醉后能够屈髋（尽管术前无法屈髋）的比例为 57.5%（PENG 组）vs 48.7%（SIFICB 组），p = 0.43。

术后疼痛与阿片类药物：相似之处

6、24 和 48 小时的动态疼痛和静息疼痛均无显著差异。0-24 小时和 24-48 小时的累积静脉注射吗啡当量剂量相当（所有 p > 0.17）。首次使用补救镇痛药的时间也无差异。

血流动力学耐受性：稳定

阻滞后 30 分钟，各组间平均动脉压或心率变化超过 20% 的差异不大。

运动功能和早期活动：可比性

术后6、24和48小时的Bromage评分无显著差异。早期恢复指标（24小时的10英尺和30英尺步行测试、轮椅使用时间和自主行走时间、导尿管拔除时间、住院时间）也相似。谵妄、呼吸事件、急性肾损伤和其他并发症的发生率也无显著差异。MMSE评分变化和术后认知功能障碍的比例也相当。

为什么“无差异”在这个协议中是合理的

本试验特意在两种技术中均使用0.3%的罗哌卡因，以支持术后镇痛并最大程度地减少运动阻滞。既往研究倾向于采用PENG进行运动保留镇痛，但通常使用较高浓度（0.5%–0.75%）的罗哌卡因，这可能导致更严重的股四头肌无力，从而可能放大两种技术之间的差异。本研究采用较低浓度和适量注射（PENG 20 mL；SIFICB 30 mL，符合容量依赖性扩散规律），可能使两种技术在所测试的终点指标上达到相同的临床效果。

结语

对于术前存在明显动态疼痛的髋部骨折成年患者，PENG 和 SIFICB 在 30 分钟时均能显著降低运动诱发疼痛，且疗效在统计学上无显著差异。在 0.3% 罗哌卡因方案下，两种技术在术后疼痛、阿片类药物使用、运动功能和早期恢复指标方面也相似。实际上，这意味着这两种技术都是髋部骨折术前镇痛和体位摆放的合理有效选择；最终选择可能取决于解剖结构、切口模式、团队经验和超声图像，而非预期某种阻滞技术在动态镇痛方面优于另一种。

未来的研究

优化剂量/体积： 确定每个区块的最佳浓度和扩散模式。
切口与皮瓣匹配： 研究不同手术方法的结果，尤其是在大血管覆盖方面。
起效效率： 比较起效更快的药物或手术室封锁策略，以最大限度地减少手术室延误。
功能成果： 评估体位摆放的难易程度、脊柱固定成功率、行走能力和出院准备情况。
安全监控： 前瞻性地追踪 LFCN 刺激情况，并量化真正的运动功能保留效应。

临床意义

本研究表明，对于髋部骨折患者，使用低浓度罗哌卡因进行经皮神经阻滞（PENG）和股内侧皮神经阻滞（SIFICB）均能有效、安全且临床效果相当地减轻动态疼痛并辅助患者摆放体位。对于麻醉医师而言，这意味着在急诊情况下可以放心地使用这两种阻滞方法。选择哪种方法应取决于手术切口部位、预期疼痛来源以及操作者的经验，而非期望某种阻滞方法能提供更优的镇痛效果。当疼痛主要位于前关节囊且需要保留运动功能时，PENG 可能更优；而当需要覆盖大腿外侧时，例如在需要较长外侧切口的手术中，SIFICB 可能更具优势。重要的是，使用 0.2%～0.3% 的罗哌卡因可在提供有效镇痛的同时最大限度地减少运动阻滞，这与加速康复的目标非常契合。这些发现支持灵活、个体化的髋部骨折镇痛决策，而非采用一刀切的方法。