开放式腹膜下网片疝修补术中的斜肋下TAP阻滞

开放式腹壁下网片疝修补术术后疼痛剧烈，通常需要在术后48-72小时内大量补充阿片类药物。有效的疼痛控制至关重要，不仅能提高患者的舒适度，还能促进早期活动、减少肺部并发症并支持加速康复方案的实施。然而，在复杂的腹壁重建手术中提供持续有效的镇痛仍然是一个挑战。单独使用全身镇痛药常常会产生恶心、镇静和便秘等副作用，而硬膜外麻醉技术可能因禁忌症或医疗机构的偏好而受到限制。

腹壁区域麻醉——特别是腹横肌平面腹横肌平面阻滞（TAP）已成为脐下手术的重要辅助手段。斜肋下TAP（OSTAP）阻滞可向上延伸至上腹部和上腹壁，理论上适用于腹膜下网片疝修补术，因为此类手术的疼痛既源于切口，也源于广泛的筋膜下分离。既往研究表明，OSTAP可能减少腹腔镜胆囊切除术、子宫切除术和肝切除术中阿片类药物的用量，但尚缺乏其在开放式网片疝修补术中应用的证据。

这项随机、安慰剂对照的临床试验旨在通过评估术前使用罗哌卡因进行双侧 OSTAP 阻滞是否能为接受开放式腹膜下网片疝修补术的患者提供持续的阿片类药物节省镇痛效果，来弥补这一空白。

研究目的与方法

主要目的是确定术前双侧斜肋下TAP（OSTAP）阻滞（使用罗哌卡因）是否能减少接受开放式腹膜下网片疝修补术的患者在术后第2天晚上8:00的患者自控吗啡总消耗量。

设计： 前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照临床试验（单中心，德国）。
参与者成员：36 名成年患者（罗哌卡因组 n = 19；安慰剂组 n = 17）接受择期开放式腹膜下网片疝修补术。
罗哌卡因组： 双侧 OSTAP 使用 60 毫升 0.375% 罗哌卡因（每侧 30 毫升）。
安慰剂组： 采用相同方法，使用 60 毫升等渗盐水。
镇痛： 所有患者均接受标准化的全身麻醉、PACU吗啡PCA，术后常规服用甲氨基比林或对乙酰氨基酚。
主要结果： 术后第 2 天晚上 8:00 PCA 吗啡总消耗量。
次要结果： 术后早期吗啡使用情况、NRS疼痛评分、PACU和住院时间、不良事件以及患者满意度。

主要调查结果

术后第2天吗啡用量未减少（主要结果）

与安慰剂组相比，接受罗哌卡因治疗的患者在术后第2天晚上8点前吗啡用量更多（39 mg vs 24 mg；p = 0.04）。主要时间点未观察到阿片类药物节省获益，表明单次OSTAP阻滞无法为网片下修补术提供持续镇痛。

采用OSTAP方案后，早期术后阿片类药物的使用量较低。

在术后麻醉恢复室（PACU）期间，罗哌卡因组所需的吗啡剂量比对照组少2毫克（4毫克 vs 2毫克；p = 0.04），证实了该神经阻滞的短期镇痛效果。然而，这种早期获益在术后第一天就消失了。

阻滞消退后出现反弹痛的证据

从术后第1天（POD1，上午8点）开始，罗哌卡因组患者在多个时间点使用的吗啡剂量显著高于对照组，且在术后第2天（POD2）早晨报告的最高疼痛评分也更高（NRS 5 vs 4；p = 0.03）。这种模式强烈提示，一旦神经阻滞作用消退，就会出现反弹性疼痛，可能抵消早期获益。

各组静息痛程度无差异。

在所有时间点，各组之间的 NRS 静息疼痛评分相似，这表明 OSTAP 无法提供术后即刻之后的持续镇痛。

安全性结果、术后恶心呕吐发生率和满意度均相似。

不良事件发生率、术后麻醉恢复室停留时间、住院时长或患者满意度均无差异。OSTAP 安全且耐受性良好，但对康复指标无显著影响。

结语

术前双侧OSTAP阻滞并未降低开放式腹膜下补片疝修补术后48小时的吗啡总用量。虽然接受罗哌卡因的患者仅在术后早期镇痛效果有所改善，但这种益处在阻滞消退后消失，导致阿片类药物需求增加，且疼痛评分更高。疼痛峰值评分与反弹痛一致。对于这类人群，单次注射OSTAP似乎不足以作为持续术后镇痛的独立策略。

未来的研究

评估基于导管的连续性OSTAP技术以防止反弹现象。
评估右美托咪定或地塞米松等辅助药物能否延长阻滞持续时间并减少反弹疼痛。
OSTAP、TAP 和腹直肌鞘阻滞术在开放性疝修补术中的比较研究。
更大规模的多中心试验，以确认镇痛模式和安全性信号。

临床意义

对于接受复杂开放性疝修补术的临床医生而言，这项试验表明，单次注射OSTAP神经阻滞可能带来早期获益，但不足以在术后后期持续减少阿片类药物用量或改善疼痛控制。考虑到可能出现反跳痛，临床医生可能需要联合使用强效的多模式镇痛方案，考虑在伤口缝合后进行神经阻滞，或采用持续导管技术以防止镇痛作用突然消失。虽然OSTAP安全可行，但不应期望其在术后早期以外的时间点显著减少阿片类药物的使用。