疼痛仍然是全球患者就医的最常见原因之一。随着疼痛表现的复杂性和多样性不断演变——从急性肌肉骨骼损伤到慢性炎症和 神经性疼痛疾病患者对靶向性强且耐受性良好的疼痛管理策略的需求从未如此迫切。虽然全身镇痛药，特别是口服药物，应用广泛，但其不良反应和全身吸收困难限制了其在某些患者群体中的应用。

局部镇痛药是一种很有前景的治疗选择，正如以下实验所表明的那样： Sisignano 等人，2025 年发表于《麻醉学》. 这些药物能够局部缓解疼痛，全身作用极小，在骨关节炎、糖尿病周围神经病变和带状疱疹后神经痛等疾病中具有显著疗效。它们能够绕过胃肠道吸收并降低全身毒性，这增强了它们的吸引力，尤其是在多模式镇痛方案中。

在本文中，我们探讨了局部镇痛药的药理学基础、临床疗效、给药挑战和未来方向，为麻醉师和疼痛管理专家提供了当代疼痛护理中这一关键领域的全面概述。

药物经皮转运的挑战

皮肤是人体最大的器官，它对药物输送构成重大障碍，尤其是通过其最外层——角质层。角质层由多层角质形成细胞（角质细胞）组成，具有亲脂性和致密性，限制了药物的渗透。

主要吸收途径：

1. 细胞间途径：通过脂质-蛋白质基质。
2. 细胞内途径：通过角质细胞运输，受亲脂性和亲水性差异的阻碍。
3. 经附属器途径：通过汗腺、皮脂腺和毛囊。

为了克服这些障碍，现代局部用药制剂通常会加入化学渗透促进剂（例如， 乙醇、二甲基亚砜）、胶体载体（例如脂质体、纳米乳液）和聚合物凝胶，可提高溶解度、优化释放动力学并最大限度地减少皮肤刺激。

局部用非甾体抗炎药：作用机制和疗效

作用机理

局部非甾体抗炎药（NSAIDs）通过抑制环氧合酶-2（COX-2）发挥作用，从而减少局部前列腺素的生成和外周敏化。常用药物包括：

• 双氯芬酸
• 酮洛芬
• 吡罗昔康

这些制剂能将有效浓度的药物输送到炎症组织，同时显著降低血浆浓度，从而最大限度地减少通常与全身性非甾体抗炎药使用相关的胃肠道不良反应。

临床证据

• 急性肌肉骨骼疼痛：双氯芬酸乳胶剂的治疗所需人数 (NNT) 为 1.8，表明疗效显著。
• 骨关节炎：局部应用双氯芬酸在 6 周内缓解疼痛的 NNT 为 5.0，显示出疗效。

研究还发现，局部使用的非甾体抗炎药会在滑膜组织中积聚，其浓度比滑液或血浆中的浓度高 10-20 倍，这支持了它们的局部活性。

安全概况

荟萃分析证实，与口服制剂相比，外用非甾体抗炎药具有更优的胃肠道安全性。不良反应通常仅限于轻微的局部皮肤反应。

辣椒素：药理学和临床意义

辣椒素是辣椒中的活性成分，它通过与伤害性神经元上的TRPV1受体结合发挥作用。其药理作用具有剂量依赖性：

• 低剂量（<1%）：引起受体脱敏（快速耐受）和短暂镇痛。
• 高剂量（8%）：通过钙超载和细胞骨架降解导致神经末梢功能丧失，从而提供持久缓解。

临床疗效

• 带状疱疹后神经痛和糖尿病神经病变：8% 辣椒素贴剂（Qutenza）已获得 FDA 批准，具有中等疗效，但其 NNT 为 10.6，疗效被认为一般。
• 癌症疼痛（神经性疼痛成分）：可作为辅助镇痛药使用。
• 低剂量辣椒素：缓解慢性疼痛的证据微乎其微。

安全性和局限性

高剂量辣椒素会引起短暂的局部反应（灼烧感、红斑）。重要的是，神经纤维会在24周内再生，且未观察到长期感觉丧失。其疗效取决于TRPV1阳性神经纤维的存在，因此限制了其在非TRPV1介导的疼痛中的应用。

利多卡因：药理特性和临床作用

作用机理

利多卡因是一种电压门控钠通道（Nav 1.7/1.8）抑制剂，可降低周围神经兴奋性和疼痛信号传导。它有以下剂型：

• 低剂量制剂：包括乳膏、凝胶和软膏。
• 高剂量贴剂（5%）：用于治疗更顽固的神经性疼痛。

临床用途

• 带状疱疹后神经痛：5%贴剂的主要适应症。
• 骨关节炎和糖尿病神经病变：用作辅助治疗。
• 腕管综合症: 或许能缓解症状。

尽管患者耐受性良好，但最近的荟萃分析认为其疗效证据较低，因此利多卡因贴剂只能作为神经性疼痛的二线治疗药物。

药代动力学

• 贴剂中只有 3±2% 的利多卡因被全身吸收。
• 它在肝脏中迅速代谢，并通过肾脏排出体外。

其他局部镇痛药：新兴选择

一些疗效尚不成熟的化合物正在研究中，有望用于局部止痛：

加巴喷丁

• 研究对象为外阴疼痛。
• 证据不足且样本量小，因此无法提出明确的建议。

复方乳膏（巴氯芬、阿米替林、氯胺酮）

• 目标是靶向多个疼痛通路。
• 针对化疗引起的神经病变的临床试验发现，药物治疗并不优于安慰剂。

盐酸氨溴索

• 传统上，粘液溶解剂和氨溴索可阻断 Nav1.8 通道。
• 局部应用在案例研究中显示出潜力，但缺乏高质量的证据。

肉毒杆菌毒素A

• 用于治疗难治性神经性疼痛的皮下/皮内注射。
• 对热敏感和诱发性疼痛患者具有选择性疗效的三线疗法。

局部给药的技术创新

新兴技术旨在提高药物渗透性，同时最大限度地减少全身暴露：

• 纳米载体：脂质体、纳米乳液、固体脂质纳米颗粒。
• 微针辅助输送：有助于更深层地渗透组织。
• 微乳剂：早期研究显示，微乳剂在减轻疼痛方面取得了令人鼓舞的结果（例如，双氯芬酸微乳剂使 11 名患者中的 9 名疼痛减轻了 ≥50%）。

注意事项：

• 生产成本高。
• 潜在毒性。
• 需要针对个人肤质和皮肤状况量身定制的个性化护理方案。

结语

局部镇痛药为疼痛管理提供了一种重要的替代方案，尤其适用于无法耐受全身治疗的患者。其局部作用、全身吸收少以及良好的安全性使其成为麻醉医师和疼痛专科医师不可或缺的工具。

目前可用的代理人包括：

• 局部用非甾体抗炎药（特别是双氯芬酸和酮洛芬）对急性疼痛和炎症性疼痛非常有效。
• 高剂量辣椒素对神经性疼痛有一定疗效，但其灼烧感和较高的 NNT 值限制了其疗效。
• 利多卡因贴剂作为二线疗法仍然很有价值，具有良好的耐受性，但疗效数据有限。

尽管多种新型药物和制剂正在研发中，但大多数缺乏大规模随机对照试验的有力证据。未来的研究必须着重于优化给药系统、建立标准化方案以及识别生物标志物，从而根据患者的个体需求定制局部镇痛药。在区域麻醉和多模式疼痛管理领域，局部用药的作用有望扩大，尤其是在技术进步有望提高疗效且不影响安全性的情况下。对于致力于提供个性化、循证治疗的麻醉医师和疼痛专科医师而言，局部镇痛药既是目前有效的解决方案，也是充满希望的未来发展方向。

欲了解更多信息，请参阅 麻醉学.

Sisignano M、Rice ASC、Geisslinger G.局部镇痛药：药理学和临床应用。麻醉学。2025 年 11 月 1 日；143(5):1371-1381。

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