有效的术后镇痛 剖腹产 对于优化产妇恢复、促进早期活动、鼓励母乳喂养和降低术后并发症至关重要。椎管内麻醉——尤其是 脊麻 联合使用阿片类药物——仍然是基石 剖腹产 镇痛。

在现有的镇痛方法中，鞘内注射吗啡因其强效且持久的镇痛作用，长期以来被认为是金标准。然而，其临床应用常常受到阿片类药物相关不良反应的困扰，其中最显著的是瘙痒。 恶心以及可能发生的迟发性呼吸抑制。

一项新发表的随机、双盲试验， RAPM的非劣效性临床试验 为双边合作是否可行提供关键见解 腹横肌平面 (TAP) 阻滞 鞘内注射芬太尼可作为一种可行的替代方案。研究结果最终巩固了鞘内注射吗啡的持续优势，同时也强调了副作用方面具有临床意义的权衡取舍。

背景

后剖宫产 疼痛是多因素造成的，涉及躯体和内脏两方面因素：

• 腹壁切口和组织损伤会引起躯体疼痛。
• 内脏疼痛源于子宫的挤压和收缩。

鞘内注射吗啡之所以疗效独特，是因为它通过激活中枢阿片受体来同时作用于这两个方面。然而，其药效学特征也解释了其不良反应。

鞘内注射吗啡的主要挑战

• 阿片类药物引起的瘙痒发生率高（据报道高达 70-90%）
• 脑脊液中向上扩散可能导致迟发性呼吸抑制的风险
• 术后呼吸监测的要求
• 某些医疗机构的供应有限

这些局限性促使人们对多模式和区域技术产生了兴趣，特别是筋膜平面阻滞等技术。 TAP块.

研究目标和假设

该试验旨在确定联合疗法（鞘内芬太尼联合双侧）是否有效。 TAP块—在多模式镇痛方案中，与鞘内吗啡相比，可提供不劣于鞘内吗啡的镇痛效果。

假说

• TAP阻滞联合芬太尼可提供类似的镇痛效果
• 这种组合可以减少阿片类药物相关的副作用。
• 总体而言，尽管镇​​痛药效力存在差异，但患者体验可能会有所改善。

研究设计和方法

• 设计：随机、双盲、非劣效性试验
• 样本量：80名患者（每组40名）
• 人群：接受择期手术的健康女性 剖腹产 下 脊麻
• 研究背景：三级甲等教学医院

干预组

第一组：TAP + 芬太尼（TF 组）

• 鞘内注射芬太尼 10 µg
• 双侧腹横肌平面阻滞，使用0.375%罗哌卡因（每侧15毫升）

第二组：吗啡（M组）

• 鞘内注射吗啡 75 µg
• 假性TAP阻滞（生理盐水）

多模式镇痛方案

所有患者均接受了：

• 静脉注射对乙酰氨基酚
• 处方口服对乙酰氨基酚
• 非甾体抗炎药（NSAIDs）
• 芬太尼静脉注射患者自控镇痛（PCA）

这种标准化的方案确保了观察到的差异是由主要干预措施造成的。

了解TAP阻滞技术

此 TAP块 是一种区域麻醉技术，针对胸腰神经（T6-L1），位于腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面内。

生理机制

• 局部麻醉剂扩散至筋膜平面内。
• 阻断传入躯体神经传导
• 减轻切口疼痛，且不影响内脏伤害感受。

程序步骤

1. 将超声探头沿腋中线放置
2. 识别腹肌层
3. 采用平面内技术推进针头
4. 通过水压分离法确认位置
5. 双侧注射局部麻醉剂

虽然对躯体疼痛有效， TAP块 未能充分解决内脏疼痛问题，这或许可以解释镇痛效果的差异。

主要结局指标：24 小时内活动时的疼痛

主要终点是术后 24 小时活动时的疼痛强度，采用数字评分量表 (NRS) 进行测量。

功能验证

• TAP + 芬太尼：平均 NRS 评分 5.4
• 吗啡：平均 NRS 评分 4.8
• 平均差异：0.6（95% 置信区间 -0.3 至 1.5）

预先设定的非劣效性界值为 NRS 上的 1 分。

解释

• 置信区间的上限超过了裕度。
• 未证实非劣效性。

这表明， TAP块 与芬太尼联合使用并不能达到鞘内注射吗啡的镇痛效果。

阿片类药物消费

TAP + 芬太尼组术后阿片类药物需求量明显更高。

• 芬太尼中位消耗量：
  • TAP + 芬太尼：585 微克
  • 吗啡：140 微克

这反映出：

• 芬太尼镇痛作用持续时间较短
• 仅靠TAP模块覆盖不足

首次镇痛请求时间

• TAP + 芬太尼：11.6 小时
• 吗啡：16.8 小时

鞘内注射吗啡可提供持久镇痛作用，延缓对补救药物的需求。

疼痛随时间变化的轨迹

根据第3页的疼痛评分图表，TAP+芬太尼组表现出：

• 静息状态下疼痛评分较高，可持续长达 18 小时
• 活动期间疼痛评分较高，持续时间长达 12 小时。

这表明与吗啡相比，术后早期存在持续的劣势。

急救镇痛需求

• TAP+芬太尼组使用急救药物的比例明显更高。
• 对酮洛芬和丙帕他莫的依赖性增加

这进一步证实了其镇痛效果不佳。

瘙痒症

• 吗啡组：60%
• TAP+芬太尼组：10%

这相当于吗啡引起的瘙痒症状增加了六倍。

临床意义

• 瘙痒会显著影响患者的舒适度。
• 通常需要药物干预（例如，昂丹司琼、纳布啡）

呼吸抑制

• 吗啡组无病例
• TAP+芬太尼组有一例病例

患儿对纳洛酮和支持治疗反应良好。

恶心和呕吐

• 各组之间无显著差异

患者满意度

尽管疼痛和副作用有所不同：

• 满意度评分相近
• 睡眠质量无显著差异。

这表明，除了疼痛强度之外，患者的整体感受还受到多种因素的影响。

新生儿结局

新生儿安全是产科麻醉中一个至关重要的考虑因素。

发现

• Apgar评分无差异
• 脐动脉血气分析结果无差异

这证实了这两种镇痛方法对新生儿都是安全的。

临床解读：平衡疗效与耐受性

这项研究凸显了麻醉学的一个基本原则：

最佳镇痛效果需要在疗效和副作用之间取得平衡。

鞘内注射吗啡的优势

• 更佳的镇痛效果
• 更长的作用时间
• 减少对额外阿片类药物的需求

缺点

• 瘙痒发生率高
• 需要监测

TAP + 芬太尼的优势

• 瘙痒发生率较低
• 良好的安全性
• 当吗啡不可用时，此方法很有用。

缺点

• 疼痛控制效果不佳
• 阿片类药物消耗量增加
• 镇痛持续时间较短

对临床实践的影响

推荐方法

鞘内注射吗啡仍应作为术后的一线药物。剖宫产 镇痛适用于：

• 监测资源可用
• 患者对阿片类药物的耐受性
• 最大限度地提高镇痛效果是首要任务。

替代策略

TAP块 当出现以下情况时，可考虑鞘内注射芬太尼：

• 瘙痒是一个主要问题。
• 吗啡禁用或不可用
• 尽量减少阿片类药物的使用是可取的。

研究局限

• 单中心设计限制了其普适性。
• 缺乏感官确认 TAP块 共赢
• 固定剂量可能无法反映最佳治疗方案
• 主要终点事件发生时间可能对芬太尼不利

未来发展方向

进一步的研究应侧重于：

• 结合多种区域技术
• 优化阿片类药物剂量策略
• 探索副作用更小的新型镇痛药
• 制定个体化疼痛管理方案

结语

这项随机临床试验进一步证实了鞘内注射吗啡在术后麻醉治疗中的临床优势。剖宫产 在多模式框架内进行镇痛。虽然 TAP块 与鞘内芬太尼联合使用可降低瘙痒的发生率，但无法达到类似的镇痛效果。

最终，镇痛策略的选择应根据患者偏好、机构资源以及疼痛控制与副作用减少的相对重要性而定。

研究结果强调了产科麻醉的一个关键现实：没有一种方法是普遍最佳的，必须继续追求平衡的、以患者为中心的镇痛方法。

欲了解更多信息，请参阅 随机存取存储器. 

Park SK、Kim Y、Kim H、Kim JT。腹横肌平面阻滞联合鞘内芬太尼与鞘内吗啡用于剖宫产术后镇痛的比较：一项随机非劣效性临床试验。Reg Anesth Pain Med. 2026 年 3 月 5 日；51(3):330-336。

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