出血 在儿童大型手术中，麻醉医师和手术团队面临着独特而复杂的挑战。从新生儿到青少年，儿童止血系统的生理复杂性要求采用与成人截然不同的个性化方法。本文回顾了儿童手术患者围手术期止血和患者血液管理（PBM）的最新进展，并为临床医生提供了最新的指南和策略。

了解发育性止血

发育性止血是理解儿童出血风险的基石。

• 儿童患者出生时凝血蛋白水平较低。
  
• 尽管凝血因子减少，但新生儿通常能维持平衡的止血系统。
  
• 止血功能逐渐成熟，6 个月大时达到成人水平。
  
• 新生儿的血小板计数可能正常或升高，但血小板功能（粘附和聚集）通常受损。

临床意义： 新生儿的标准凝血试验（aPTT、PT）可能会延长，但这并不一定表明有出血风险。

什么是患者血液管理（PBM）？

PBM 是一种以证据为基础的多学科方法，旨在优化可能需要输血的患者的护理。

PBM的三大支柱：

1. 术前优化 红细胞量（例如，治疗） 贫血).
   
2. 减少失血 以及强化凝血策略。
   
3. 最大限度提高容差 of 贫血 采用限制性输血阈值和生理支持。
   

尽管有国际支持（例如世界卫生组织的指导方针），但儿科中 PBM 的应用仍然有限。

术前注意事项

• 贫血筛查 由于它与围手术期死亡率增加有关，因此至关重要。
  
• 没有通用准则 目前已有术前凝血筛查方法。
  
• 如果个人或家族病史提示有出血性疾病，建议咨询血液科医生。

术中出血：策略和最新进展

红细胞输注

• 由于不同年龄组的生理状况各异，应避免采用单一的输血触发因素。
  
• 建议的血红蛋白阈值：
  
  • 8 克/分升 术中大量失血期间。
    
  • 7 克/分升 适用于病情稳定的危重儿童。
    
• 生理标志物 （例如，近红外光谱）可能比固定阈值更能指导决策。
  

止血血液制品

1. 冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物

• 纤维蛋白原是严重出血时最先下降的因子。
  
• 当纤维蛋白原<150 mg/dl时进行治疗。
  
• 剂量：5–10 ml/kg 冷沉淀。
  
• 纤维蛋白原浓缩物是一种替代疗法，尤其适用于心脏手术。
  

2. 新鲜冷冻血浆（FFP）

• 表明于：
  
  • 肝脏疾病
    
  • 维生素K缺乏症
    
  • DIC
    
  • 稀释性凝血病
    
• 每公斤体重 10 毫升的剂量可使凝血因子水平升高 20%。
  

3. 血小板

• 用于大出血、严重血小板减少症或血小板功能障碍。
  
• 输血剂量：10 ml/kg 可使血小板计数增加约 150×10⁹/L。

4. 重组因子浓缩物

• 4因子PCC（含有因子II、VII、IX、X）在儿科手术中属于超适应症用药。
• 儿科数据有限，主要来自心脏外科手术。
• 血栓风险仍然令人担忧。

粘弹性测试 (VET)

• 包括以下技术 罗腾 和 特格.
  
• 提供关于血栓形成和稳定性的动态实时信息。
  
• 更快、更全面 比标准实验室检测方法更有效。
  
• 虽然缺乏针对特定年龄段的参考范围，但 VET 在儿科外科领域展现出良好的前景。

抗纤溶治疗

• 传明酸（TXA） 广泛用于减少手术出血。
  
  • 剂量：负荷剂量 10–30 mg/kg；输注速度 5–10 mg/kg/h。
    
  • 对大多数儿童（包括患有癫痫症的儿童）在治疗剂量下是安全的。
    
• 已证实可减少以下情况的输血：
  
  • 心脏外科
    
  • 脊柱融合术
    
  • 颅缝早闭手术

创伤和大量出血

关键点：

• 大量输血（定义为 24 小时内输注 ≥40 ml/kg 血液制品）与较高的死亡率相关。
  
• 创伤诱发的凝血病（TIC）目前被认为在儿科年龄组中更为普遍。
  
• 早期输血复苏优先于晶体液复苏。
  
• 建议的输血比例： 1:1:1 or 2:1:1 对于 PRBCs：FFP：血小板。

全血复苏

• 低滴度O型全血（LTOB） 在儿科创伤领域正逐渐受到重视。
  
• 优点：
  
  • 交货更快
    
  • 减少接触多种产品
    
  • 大出血患者生存率可能提高

循序渐进：儿科围手术期出血的处理

1. 术前

   • 筛查贫血和出血史。
     
   • 优化红细胞数量和凝血功能。
     

2. 术中

   • 监测失血情况。
     
   • 利用兽医教育和实验室检测进行实时决策。
     
   • 应用PBM原则确定输血阈值。
     

3. 术后

   • 继续监测出血情况。
     
   • 重新评估血红蛋白和凝血状态。
     
   • 尽量减少不必要的输血。

结语

现代儿科围手术期出血管理强调采用个体化的、基于生理的输血方案，而非僵化的输血阈值。将血管内治疗（VET）、氨甲环酸（TXA）等抗纤溶药物以及全血输注方案相结合，有望改善患者预后。更广泛地实施患者血液管理（PBM）项目，并开展儿科专项研究，对于规范治疗和减少并发症至关重要。

文献参考： Greenberg MR 等。小儿外科患者围手术期止血的最新进展。 Curr Opin 麻醉学。 2025; 38：222-229。

请参阅麻醉更新部分，了解有关此主题的更多信息 麻醉助理应用程序. 更喜欢纸质版？获取最新文献和指南 书本格式. 如需互动数字体验，请查看 麻醉更新模块 在 NYSORA360 上！