胸腔 PVB 在大型乳腺手术中的表现仍优于 ESPB

乳房手术很常见，疼痛难忍，而且经常采用快速通道手术，可预测的区域镇痛可能会影响术后早期恢复。几十年来，胸椎旁阻滞（PVB）一直以来，PVB 都是乳腺肿瘤手术的参考技术，因为它能够可靠地覆盖胸膜腹支（T2-T6）和腋窝。但 PVB 操作时，操作部位靠近胸膜和神经轴，这确实存在（尽管并不常见）气胸或神经轴播散的风险。PVB 的竖脊肌平面阻滞（ESPB）作为一种技术简单、浅筋膜平面的替代方法，ESPB 越来越受欢迎，其安全性更高，超声窗口也更易于设置。从机制上讲，ESPB 可以持续捕获背侧支；而腹侧支的覆盖范围（因此包括胸骨-前胸壁和腋窝区域）则存在差异。

小型单中心试验和荟萃分析报告的结果褒贬不一，通常不足以评估以患者为中心的结局，而且由于手术组合和开放标签设计的多样性，结果也变得复杂。我们许多人在日常实践中面临的问题很简单：在严格处理盲法、分配和结局的情况下，ESPB能否与PVB在大型乳腺肿瘤手术中并驾齐驱？一项新的多中心、随机、双盲试验通过检验ESPB在接受大型乳腺癌手术（主要为乳房切除术±腋窝手术）的女性中相对于PVB的非劣效性，直接回答了这个问题。

研究目的与方法

本研究的主要目标是确定ESPB在大型乳腺肿瘤手术后急性镇痛中是否不劣于PVB，以“术后前2小时内是否需要吗啡”作为主要指标。非劣效性界值：绝对差异20%。

学习规划： 前瞻性、多中心、随机、双盲、平行组对照试验（五个法国中心）。
参与者： 292名女性（ASA I-III级），接受单侧乳房主要手术（全乳房切除术±腋窝淋巴结清扫术或前哨淋巴结活检；选择性保乳手术联合腋窝淋巴结清扫术）。关键排除标准：近期使用阿片类药物者、既往同侧手术史者、双侧病例。
随机化： 1:1 ESPB vs PVB，按中心和手术类型分层。阻滞由独立麻醉师进行；感觉测试和结果评估均采用盲法。

技术细节

ESPB: 在 T3 横突处单次注射；0.5% 罗哌卡因，0.6 mL/kg（最大 30 mL），在竖脊肌和横突之间。
PVB: 经肋间（肋横韧带）入路在 T2–T3 间隙单次注射；相同剂量/浓度的罗哌卡因。
两组均通过水分离确认了针头位置。约15分钟后沿乳头线进行感觉检查（冰敷）。无手术浸润。
采用瑞芬太尼/丙泊酚进行标准化全身麻醉；多模式非阿片类药物预防；PACU 程序化吗啡滴定，VAS > 3。术后使用扑热息痛 + 酮洛芬；抢救性使用曲马多。

结果

主：在 PACU 中需要使用吗啡的百分比（0-2 小时）。
二级： 0-4小时和24小时疼痛评分（静息/活动）；PACU内吗啡总用量；皮节覆盖率（T2-T6及腋窝）；PONV发生率；24小时QoR-15；不良事件；患者及麻醉师满意度。采用意向治疗分析；预设非劣效性；事后探索性优效性分析。

主要调查结果

主要终点：ESPB的非劣效性失败

PACU 需要吗啡的比例为 75.2% (ESPB) vs 50.3% (PVB)；绝对差异 24.8%。ESPB 未达到非劣效性；探索性分析结果显示 PVB 更佳 (P < 0.001)。

疼痛评分：PVB 略有改善，尤其是在运动时

ESPB组患者在抵达PACU时以及入院30分钟和60分钟时，活动性VAS评分更高。静息痛在多个时间点也呈现升高趋势。差异具有统计学意义，但数值较小（≈0.6-0.8个VAS单位）。

吗啡剂量相似：尽管 ESPB 患者需要更频繁地用药

对于需要阿片类药物的患者，PACU 内吗啡总消耗量没有差异（2 小时内约为 4.5–4.8 毫克；P = 0.4）。
解读：PVB 降低了需要阿片类药物的比例；一旦需要阿片类药物，剂量是相当的。

覆盖可靠性：PVB 明显胜出

完全 T2–T6 覆盖率：23.8%（PVB）vs 4.1%（ESPB）。
部分覆盖（任何 T2–T6）：55.8%（PVB）vs 40.0%（ESPB）。
无覆盖：20.4%（PVB）vs 55.9%（ESPB）。
PVB 的完全或部分覆盖率约为 80%，而 ESPB 的完全或部分覆盖率约为 44% (P < 0.001)。这与 ESPB 对胸前支/前胸壁的已知局限性相符。

满意度高且类似

患者和麻醉师对这两种技术均给予了高度评价（平均值 ≈ 8.4–8.5/10）。试验团队经验丰富，这可能缩小了ESPB经常被吹捧的易用性差异。

安全性：无重大并发症；信号差异低

总体并发症发生率较低且相似。值得注意的是，本样本中两组均未出现过多严重事件。先前文献中关于PVB导致气胸/椎管内扩散的担忧仍然存在，但本研究中并未发现。

结语

在一项针对大型乳腺肿瘤手术的严格、多中心、双盲头对头比较研究中，ESPB 在早期 PACU 镇痛方面并未达到 PVB 的非劣效性，并且对前胸壁和腋窝皮节覆盖的可靠性较低。尽管绝对疼痛评分差异较小，但更多 ESPB 患者需要阿片类药物，且覆盖失败的情况很常见。在标准化、非浸润方案中，如果您需要持续的全程镇痛，PVB 仍然是首选技术。

未来的研究

ESPB技术优化： 多水平或双水平 ESPB、体积调整或辅助手段以改善腹侧支的伸展；成像/尸体相关性以确定可重复扩散至 T2–T6。
组合策略： 混合计划（例如，针对性胸肌/锯肌或肋间附属物）在 ESPB 后“修补”前胸壁间隙。
以患者为中心的治疗结果超越疼痛： 3-6 个月时的慢性疼痛、QoR 轨迹、恢复到基线活动；按手术范围和腋窝手术进行亚组分析。
规模安全性： 通过大规模、基于登记的比较，量化气胸/神经轴事件与现代超声 PVB 和现实世界 ESPB 失败/救援率。

临床意义

如果您的目标是可预测的、全面的单侧乳房切除术±腋窝手术覆盖，且无需手术浸润，那么目前最受支持的单次注射选择是胸部PVB。与ESPB相比，PACU阿片类药物触发更少，T2-T6/腋窝镇痛更可靠，且在专家操作下患者满意度相似。ESPB因其表浅入路和可感知的安全范围而仍然具有吸引力，但其腹侧支的达标范围不一致，导致早期阿片类药物需求更高，且阻滞不完全性更高。在PVB风险承受能力、技能组合或资源不适合常规PVB的医疗中心或机构中，ESPB可能仍然是合理的——但需要注意频繁的抢救需求，或需要补充针对前胸壁或腋窝的其他阻滞。