子痫前期患者的围手术期管理

先兆子痫是一种进行性妊娠高血压疾病，可能会给母亲和新生儿带来危及生命的并发症。其特征是妊娠 20 周后新发高血压，并伴有器官功能障碍的证据。先兆子痫影响着全球约 5% 的妊娠，导致美国近 4.9% 的产妇死亡。产妇并发症包括中风、心力衰竭、肝破裂和肾功能损害，而新生儿可能会出现生长受限、早产和终生代谢风险。鉴于其对产妇和胎儿结局的重大影响，先兆子痫患者的围手术期管理，尤其是在剖宫产期间，至关重要。 Dennis 等人 2024 年麻醉学 重点关注麻醉师在优化护理、降低风险和改善高危人群围手术期结果方面的作用。

子痫前期的围手术期注意事项

麻醉师是剖宫产先兆子痫管理中不可或缺的一部分，剖宫产是全球最常见的大型外科手术。麻醉师的作用不仅限于术中护理，还包括：

• 术前风险评估与优化
• 术中高血压和血流动力学管理
• 术后恢复、康复和长期随访
• 多学科护理团队中的协作决策

术前评估和管理

全面的术前评估对于评估疾病严重程度和确定最安全的麻醉方法至关重要。主要考虑因素包括：

• 高血压严重程度：先兆子痫可表现为收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。重度高血压定义为血压≥160/110 mmHg，需要立即治疗。
• 器官功能障碍：必须评估脑水肿、心力衰竭、肾功能损害、肝功能障碍和凝血病等并发症。
• 诊断挑战：其他疾病，如慢性高血压、妊娠高血压、血栓性微血管病和妊娠急性脂肪肝，可能与先兆子痫相似，必须排除。

血压管理

• 非严重高血压（140-159/90-109 mmHg）：用拉贝洛尔、硝苯地平或甲基多巴等口服抗高血压药物治疗。
• 严重高血压（≥160/110 mmHg）：需要在 60 分钟内紧急使用静脉（IV）抗高血压疗法，例如静脉注射拉贝洛尔、静脉注射肼屈嗪或钙通道阻滞剂。
• 高血压急症：应小心降低血压，以避免孕妇脑血管事件和胎儿缺氧。

子痫的预防和管理

先兆子痫患者的癫痫发作是子痫的特征，需要紧急注射硫酸镁来控制和预防癫痫发作。

• 预防：对于高危患者，建议静脉注射硫酸镁（4-6克负荷剂量，然后1-2克/小时输注）。
• 癫痫发作管理：对于复发性癫痫发作，额外静脉注射 2 克硫酸镁。
• 镁中毒：血清中镁浓度过高（>9 mg/dL）可导致呼吸抑制和心脏骤停，需要使用葡萄糖酸钙作为解毒剂。

术中管理

子痫前期患者剖宫产的麻醉选择必须平衡产妇和胎儿的安全。

神经轴麻醉与全身麻醉

• 神经轴麻醉（脊柱或硬膜外）：由于血流动力学稳定、产妇发病率低、新生儿结果更好，因此成为首选。
• 全身麻醉（GA）：用于紧急情况、子痫、严重凝血病或呼吸道困难。

椎管内麻醉注意事项

• 脊髓低血压：在先兆子痫患者中不太常见，但仍需要密切监测血压。
• 血管加压药管理：脊髓低血压时首选苯肾上腺素。去甲肾上腺素因有严重高血压风险而禁用。
• 硬膜外麻醉转换：如果已设置分娩硬膜外麻醉，则可以使用 2% 利多卡因或 3% 2-氯普鲁卡因“补充”以进行手术麻醉。
• 血小板减少症的管理：如果血小板≥70,000/µL 且凝血功能正常，则神经轴麻醉通常是安全的。

全身麻醉注意事项

• 气道管理：气道水肿导致插管困难的风险更高。
• 插管后的高血压反应：需要在诱导前静脉注射抗高血压药物和阿片类药物来抑制血压峰值。
• 术后拔管：必须谨慎进行，因为拔管引起的高血压可能引发颅内出血。

术后护理和长期考虑

术后血流动力学及镇痛管理

• 监测：重症监护环境中通常需要密切的血流动力学监测。
• 镇痛：建议采用多模式镇痛，包括：
  • 椎管内阿片类药物（如鞘内注射吗啡）
  • 对乙酰氨基酚
  • NSAIDs（肾功能不全者慎用）
  • 区域麻醉技术（例如腹横肌平面阻滞）。

心脏并发症

• 心力衰竭：射血分数保留的心力衰竭 (HFpEF) 和肺水肿风险增加。
• 超声心动图检查：如果怀疑有心力衰竭，应在术前进行此项检查。
• 术后心脏代谢风险：先兆子痫患者长期面临高血压、缺血性心脏病和中风的风险。

凝血和血栓预防

• 静脉血栓栓塞症（VTE）的风险：由于高凝状态和长期卧床休息，需要使用低分子量肝素预防。
• 硬膜外导管移除：必须根据血小板计数和抗凝剂的使用情况仔细安排时间。

结语

先兆子痫给围手术期带来了重大挑战，需要多学科协作、个性化麻醉计划和密切的术后监测，以降低产妇和新生儿的发病率和死亡率。麻醉师通过早期风险分层、精确的血流动力学管理和量身定制的镇痛策略，在优化患者预后方面发挥着至关重要的作用。通过实施循证围手术期管理方案，临床医生可以减少并发症、改善手术结果并增强母亲和新生儿的长期健康。

欲了解更多信息，请参阅 麻醉学.

Dennis AT、Xin A、Farber MK。先兆子痫患者围手术期管理：综合回顾。麻醉学。2025 年 1 月 142 日；2(378)：402-XNUMX。

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