择期大型腹部手术 (EMAS) 是现代外科治疗的基石，为癌症及其他胃肠道、生殖系统和泌尿生殖系统复杂疾病的治疗提供了潜力。然而，这些手术通常伴有大量失血，因此临床医生往往依赖于围手术期红细胞 (RBC) 的检测。 输血 以维持血流动力学稳定性和组织氧合。尽管在某些情况下可以挽救生命，但一项全面的新分析对这种干预措施的广泛和常规使用提出了迫切的担忧。

发表在 英国麻醉杂志 （Morris 等人，2023 年）综合了超过 191,000 名患者的数据，发现围手术期红细胞输注不仅与短期和长期死亡率增加相关，而且还会增加感染并发症、术后发病率和癌症复发的风险。这些发现挑战了长期以来的假设，并强调了标准化、循证输血策略的迫切需求，尤其是在择期手术中。

主要发现一览

从纳入的 39 项观察性研究（其中 37 项纳入荟萃分析）中，汇总结果令人大开眼界：

• 短期死亡率：风险高 2.72 倍（30 天或住院死亡率）
• 长期死亡率：风险比高 1.35 倍
• 总体发病率：赔率高出 2.18 倍
• 感染性并发症：赔率高出 1.90 倍
• 癌症结果:
  • 总体生存率下降
  • 癌症复发率增加

重要的是，即使考虑到 术前 贫血，这是一个常见的混杂因素。排除未控制贫血的研究的敏感性分析仍然显示短期死亡率增加了 2.27 倍。

研究了什么？

• 工艺设计：系统评价和荟萃分析（未发现 RCT）
• 大体时间：2000 年至 2020 年的数据
• 患者：接受择期大型腹部手术的成年人（≥18 岁），包括：
  • 胃肠道（如结直肠、胃、肝胆）
  • 生殖系统（如妇科肿瘤）
  • 泌尿生殖系统手术

此次分析的范围非常广泛，前所未有地审视了多个外科领域围手术期输血的潜在风险。

有什么风险？

让我们分解一下核心结果：

1. 短期死亡率

• 接受输血的患者在30天内或住院期间死亡的风险几乎是其他患者的三倍。这一发现在各项研究中均有显著性，即使在调整了贫血以及合并症、失血量和手术复杂性等其他变量后，仍然具有显著性。

2. 长期死亡率

• 除了住院期间，接受输血的患者长期死亡率略有上升，但统计上显著。这引发了人们对输血的长期生理后果的质疑，并强调了谨慎输血的必要性。

3. 术后发病率

接受红细胞移植的患者出现各种并发症的可能性是接受移植患者的两倍多。常见问题包括：

• 手术部位感染
• 肺炎
• 败血症
• 血栓栓塞事件

4. 感染性并发症

输血患者的感染几率几乎翻了一番。这可能是由免疫系统的变化所介导的，这些变化统称为 输血相关免疫调节（TRIM）.

5. 癌症特异性结果

在接受癌症手术的患者中，红细胞输注与以下情况相关：

• 总体生存率降低
• 复发率较高

作者推测这可能也与输血引起的免疫抑制或术后全身恢复延迟有关。

为什么会出现这些结果？

• 储存损害： 当红细胞储存时，它们会发生生化降解，释放 细胞因子 和 生物活性剂 这可能会改变免疫反应并导致全身炎症或感染。
• 输血相关免疫调节（TRIM）： 输注的红细胞，尤其是同种异体红细胞，会改变接受者的免疫系统，降低抵抗感染的能力，并可能促进癌症进展。
• 患者选择偏差： 确实如此：接受输血治疗的患者病情往往更重。他们通常年龄更大，合并症更多，失血量更大，手术时间也更长。但即使研究调整了这些因素，负相关性仍然存在，这表明输血治疗可能 输血的独立效应.
  

什么是患者血液管理 (PBM)？

PBM 是一种积极主动的、基于证据的方法，通过以下方式最大限度地减少输血需求：

• 管理贫血 手术前（例如，补铁、促红细胞生成素）
• 尽量减少术中失血 （例如，外科手术技术、抗纤溶药物）
• 增强贫血耐受性 通过仔细的液体和氧气管理

三支柱 PBM 模型强调让患者自身的血液循环更长久、更健康。

然而，在本次审查中，PBM 明显未得到充分利用：

• 只有 6研究 甚至提到了 PBM。
• 没有研究表明 标准化的PBM协议。

临床意义

• 输血阈值各不相同 不同医院之间，甚至不同临床医生之间的血红蛋白触发值范围为 7.0 至 10.0 g/dL。
• 缺乏标准化的输血方案 可能会导致结果不一致。

什么时候输血？

步骤 1：评估血红蛋白 (Hb)

• 血红蛋白<7克/分升:
  → 如有症状则进行输血。
• 血红蛋白7～8克/分升:
  → 仅当患者属于高危人群时才进行输血。
• 血红蛋白>8克/分升:
  → 避免输血 除非患者出现严重症状。

第 2 步：评估出血情况

• 大量出血（失血量> 30％）:
  → 输血。
• 轻微/中度出血:
  → 考虑血液保护策略。

步骤3：评估患者状况

• 稳定，无缺氧:
  → 延迟输血并监测。
• 低氧时不稳定:
  → 考虑输血。

实施患者血液管理 (PBM) 策略

术前优化

• 尽早发现并纠正贫血（铁、叶酸、维生素 B12、促红细胞生成素）。
• 筛查凝血病并进行相应处理。
• 如果可行的话，考虑术前捐献自体血。

术中血液保存

• 在适用的情况下使用细胞回收和自体输血。
• 给予氨甲环酸或其他抗纤维蛋白溶解剂。
• 限制静脉输液以防止稀释性贫血。

术后策略

• 尽量减少抽血（例如，使用儿科管）。
• 鼓励患者尽早活动。
• 密切监测延迟出血或凝血病的迹象。

最后的思考

Morris 等人 (2023) 的研究结果发出了严厉警告： 选择性腹部手术期间输注红细胞的危害可能比以前认为的更大。 这不仅仅是一个统计观察——而是一个行动号召。

临床医生、医院和医疗保健系统必须：

• 重新评估输血触发因素。
• 实施 PBM 协议。
• 投资于员工教育和数据监控。
• 从被动转向 主动 围手术期护理。

随着证据的不断增加，有一条信息是明确的：更少的输血，更周到的输血，每年可以挽救数千名外科患者的生命，并促进其康复。

欲了解更多信息，请参阅 JA.

文献参考： Morris FJD 等。择期大型腹部手术患者围手术期红细胞输注后的结果， Br J Anaesth。 2023; 131：1002-1013。

阅读有关此主题的更多信息 NYSORA 的麻醉更新。