围手术期酒精使用障碍的建议
酒精使用障碍 (AUD) 是围手术期面临的重大挑战，会影响发病率、死亡率和临床结果。本综合概述重点介绍了麻醉师和疼痛医生在管理患有 AUD 的患者时需要考虑的关键事项，强调了筛查、多模式疼痛管理以及谨慎处理纳曲酮和低剂量纳曲酮 (LDN) 等药物治疗的作用。
了解酒精使用障碍 (AUD)
酒精使用障碍是全球最常见的物质使用障碍 (SUD) 形式，显著增加了围手术期并发症的风险。其特点是有害的饮酒模式，常常导致负面的生理、心理和社会后果。根据 DSM-V，诊断为 AUD 需要在 12 个月内至少满足几个标准中的两个，包括耐受性增加、渴望和因饮酒而未能履行义务。
疾病的流行
在全球范围内，AUD 是导致 5.9% 死亡的因素，男性 (7.6%) 的发病率高于女性 (4.0%)。在美国，近三分之一的美国人在某个时候会符合 AUD 的标准，目前成年人的患病率为 14%。18-25 岁的年轻人的 AUD 发病率最高， 由于 COVID-19 疫情期间酒精消费量的增加，这一情况进一步加剧。
AUD 的临床问题和并发症
由于酒精对身体有多种影响，患有 AUD 的患者在围手术期面临多项挑战：
- 吸入风险：急性酒精中毒会增加手术期间吸入的风险，可能会导致吸入性肺炎。
- 营养不良和凝血病：AUD 通常与营养状况不良和凝血障碍有关，这会增加伤口愈合不良和出血过多等手术风险。
- 心血管影响：长期饮酒会导致心肌病和高血压等疾病，使麻醉和疼痛管理变得复杂。
- 神经系统问题：患有 AUD 的患者可能患有酒精性神经病，影响疼痛感知并使局部麻醉的实施变得复杂。
- 感染风险：AUD会削弱免疫系统，增加术后感染的易感性。
AUD 对疼痛管理的影响
急性和慢性饮酒都会改变患者的疼痛感知和阈值，从而影响止痛药的疗效。长期饮酒的患者（包括康复期患者）可能会出现痛觉过敏，这意味着他们对疼痛更加敏感，而急性饮酒会暂时提高疼痛阈值。
术后疼痛控制
对于患有 AUD 的患者，在充分控制疼痛的需求与阿片类药物滥用或复发的风险之间取得平衡至关重要。疼痛管理策略应包括：
- 多模式镇痛：这种方法结合了不同类型的疼痛缓解方法来减少对阿片类药物的依赖，包括：
- 非阿片类止痛药（如对乙酰氨基酚、NSAID）
- 神经性疼痛药物（例如加巴喷丁、普瑞巴林）
- 在适当的时候采用局部麻醉技术。
- 局部伤口浸润：在手术部位施用局部麻醉剂可以减轻术后疼痛和对全身阿片类药物的需求。
- 围手术期输液：手术中使用氯胺酮、利多卡因或镁等药物可以帮助控制疼痛并减少阿片类药物的需求。
- 局部麻醉：外周神经阻滞和神经轴麻醉可安全地用于 AUD 患者，但需要进行仔细的术前评估以记录任何现有的神经系统缺陷。
围手术期纳曲酮的管理
纳曲酮是一种非选择性阿片类受体拮抗剂，常用于治疗酒精中毒。它通过阻断酒精的奖励效应起作用，有助于减少渴望并防止复发。然而，由于纳曲酮与阿片类药物的相互作用，它在围手术期护理中的作用带来了独特的挑战。
- 术前管理： 如果预计要使用阿片类药物，通常应在手术前至少 72 小时停止使用纳曲酮。对于肌肉注射纳曲酮 (Vivitrol) 的患者，最后一次给药应在手术前至少 25 天进行，以留出时间清除受体。
- 术后注意事项： 手术后，应在最后一次服用阿片类药物后 7-10 天内才能重新开始使用纳曲酮，以避免引发戒断反应。
低剂量纳曲酮（LDN）
低剂量纳曲酮 (LDN) 通常以 1.5-4.5 毫克的剂量给药，因其潜在的镇痛和抗炎特性而受到关注。与 AUD 治疗中使用的标准纳曲酮剂量不同，如果计划使用无阿片类药物麻醉，LDN 可以在围手术期继续使用。如果需要使用阿片类药物，应在手术前 48 小时停止使用 LDN，以确保有足够的阿片类受体可用。
围手术期评估和筛查
对患有 AUD 的患者进行适当的术前评估至关重要。应获取准确的饮酒史，包括任何 AUD 治疗。在病史不明确的情况下，毒理学筛查（尿液或血液酒精含量）可能会有所帮助。研究表明，在手术前至少四周减少饮酒量可以显著降低术后并发症的风险。
多学科护理方法
为了获得最佳结果，AUD 患者的围手术期护理应由多学科团队参与，包括麻醉师、外科医生、疼痛科医生、成瘾专家和社会工作者。采用非评判性的方法，避免使用带有歧视性的语言，可以鼓励患者披露自己的饮酒情况并接受适当的治疗。
术后出院计划
患有 AUD 的患者在手术后特别容易复发。术后疼痛控制对于降低复发风险至关重要，应谨慎管理阿片类药物处方。在可能的情况下，应优先考虑非阿片类药物疼痛管理策略。建议术后继续使用 AUD 药物，如阿坎酸或双硫仑，而纳曲酮的重新使用应与患者的 AUD 治疗提供者协调。
总结
管理围手术期 AUD 患者需要细致地了解这些患者面临的生理、心理和药理挑战。通过仔细筛查、量身定制的疼痛管理策略以及与成瘾专家、麻醉师和疼痛医生的合作，我们可以改善手术结果并降低这一脆弱人群的复发风险。
欲了解更多详细信息，请参阅 局部麻醉和疼痛医学.
Lane O, Ambai V, Bakshi A, et al. 围手术期酒精使用障碍：麻醉师和疼痛科医生的总结和建议 医师。区域麻醉与疼痛医学 2024；49：621-627。
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