手术期间或重症监护室（ICU）发生的心脏骤停与其他情况下的心脏骤停截然不同。在社区或医院病房，心脏骤停可能无人目击且出乎意料。相比之下，围手术期心脏骤停通常是可以预见的，有人目击，并且能够更快地得到应对。这一关键差异构成了新版临床指南——围手术期复苏和生命支持（PeRLS）的基础。

发表于 麻醉学（2025），Moitra 等人更新的指南。 这是围术期心脏急症诊疗指南（PeRLS）的第三版。它将现有证据综合为麻醉医师和重症监护专家的实用建议。PeRLS由17位国际专家组成的小组采用GRADE方法制定，重点关注围术期心脏急症的及时诊断、针对性干预和情境特异性算法。

手术室心脏骤停：独特特征

围手术期心脏骤停的发生率为每10,000例麻醉中2至13例，出院前死亡率在32%至75%之间。与社区发生的心脏骤停不同，临床医生通常可以在心脏完全停止跳动之前识别并治疗可逆性病因。

主要特点：

• 大多数事件都有人目睹和预料。
• 高度监测（例如，动脉导管、心电图、呼气末二氧化碳监测）
• 及时获得药物和机械干预
• 增加针对特定诊断的复苏机会

PeRLS背后的方法论

2025 年 PeRLS 指南采用 GRADE 框架，审查了 97 个临床问题，其中 12 个问题被确定为优先问题。8 个问题经过基于共识的审查，4 个问题采用正式的 Cochrane 系统评价进行评估。这种双管齐下的方法得出以下结果：

• 13建议
• 1. 最佳实践声明
• 证据等级从极低到中等确定性不等。

PeRLS 2025 的核心建议

1. 利用脉压变异 (PPV) 评估液体反应性

疑似 低血容量:

• 建议：使用正压通气指导液体治疗
• 证据：确定性极低，但支持个体化复苏。
• 注意：正压通气仅适用于窦性心律且无开胸手术的机械通气患者。

2. 心脏骤停期间的呼吸频率

• 建议：通气频率为每分钟 10-12 次
• 避免：过度通气（>16次/分钟）——可能减少静脉回流和冠状动脉灌注
• 证据：确定性较低，但有动物和人类数据支持。

针对围手术期并发症的靶向治疗

3. 有症状的心动过缓

• 初始剂量：静脉注射阿托品 0.5 mg
• 剂量增加：若心脏骤停即将发生，静脉注射 1.0 毫克
• 不要使用：心脏完全停止跳动时使用阿托品——切换至高级生命支持（ACLS）算法
• 其他选择：在特定情况下可使用格隆溴铵或心脏起搏

4. 过敏性休克

• 肾上腺素：一线治疗方案为静脉注射 50–100 µg 或肌注 200–500 µg
• 剂量递增：100–300 µg 静脉注射，如果 低血压 仍然存在
• 输注：考虑用于持续性休克（0.05–0.3 µg/kg/min）
• 其他治疗方法：输液、H1/H2受体阻滞剂、皮质类固醇
• 注：由于缺乏证据，不建议使用去甲肾上腺素。

应对复杂的冲击情景

5. 左心室休克

特点：

• 低PPV
• 低血压 尽管有液体

治疗选择：

• 正性肌力药物：多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农
• 降低后负荷的药物：尼卡地平、肼屈嗪
• 机械支持：主动脉内球囊反搏（IABP）、左心室辅助装置（LVAD）、体外膜肺氧合（ECMO）。

6. 右心室休克

原因包括：

• 肺栓塞
• 羊膜或 脂肪栓塞
• 液体过多

管理：

• 肺血管扩张剂：一氧化氮、依前列醇
• 正性肌力药和血管加压药
• 机械支持：右心室辅助装置 (RVAD) 或体外膜肺氧合 (ECMO)。
• Vasopressin : 由于该方法不会损伤肺血管，因此是难治性病例的首选治疗方法。

高风险情景和特殊人群

7. 恶性高热 (MH)

• 诱发因素：琥珀酰胆碱、挥发性麻醉剂
• 症状：下颌僵硬， 高碳酸血症体温过高
• 治疗方法：立即静脉注射丹曲林 2.5 mg/kg
• 证据：来自大型回顾性研究的中等确定性
• 二级护理：降温、肾脏保护、电解质纠正

8. 局麻药全身毒性 (LAST)

• 临床表现：中枢神经系统症状 心律失常， 心脏停搏
• 治疗方法：
  • 20%脂肪乳剂：1.5 mL/kg推注，然后输注
  • 肾上腺素：低血压时静脉注射 10 µg；心脏骤停时静脉注射 100–300 µg。
  • 避免： Vasopressin 钙通道阻滞剂、利多卡因
• 证据：强烈推荐，但由于数据来源于病例系列和观察性研究，因此确定性较低。

新兴战略：定位和节奏

9. 俯卧位心肺复苏

• 建议：如果发生心脏骤停，应继续采取俯卧位进行心肺复苏。
• 理由：延迟胸外按压以使患者翻身可能会加重病情。
• 证据：确定性极低，但符合生理学原理。

10. 允许的 低血压 创伤

• 目标值：平均动脉压 50 mmHg 或收缩压 70 mmHg
• 目标：最大限度减少出血，直至完全止血
• 注意：头部受伤或长时间运输情况下禁用

讨论

PeRLS 2025 更新版代表了外科和重症监护环境中心脏骤停和心血管衰竭处理方法的范式转变。它提倡情境化决策，而不是“一刀切”的 ACLS 方案。

通过整合：

• 动态血流动力学评估
• 超声心动图
• 病因特异性药理学
• 机械循环支持
• 用于快速行动的视觉算法

…PeRLS 将围手术期复苏提升为一门以诊断为导向的学科。值得注意的是，许多 由于证据确定性较低或极低，这些建议是有条件的，这反映了重症监护紧急情况下随机对照试验的匮乏。然而，专家组成员之间的高度共识、生理学原理以及现有数据，都为这些建议的临床应用提供了强有力的依据。

结语

2025 年版 PeRLS 更新并非仅仅是一项学术研究，而是临床实践中至关重要的工具。随着手术患者年龄增长、病情日益复杂，以及高风险手术数量的增加，这些循证指南为临床医生在围手术期应对危及生命的并发症提供了清晰的指导框架。

未来发展方向应包括：

• 规模更大的多中心注册登记
• 高保真模拟研究
• 麻醉和重症监护中的实用性试验

在此之前，PeRLS 提供以患者为中心的实用指导，有可能改善全球外科和重症监护病房的治疗效果。

欲了解更多信息，请参阅 麻醉学.

莫伊特拉，维韦克 KMD1；班纳吉，阿纳 MD2；本-雅各布，塔利亚 KMD，MS3；科尔特贾尼，安德里亚 MD4；艾纳夫，莎伦 MD5；吉特曼，玛丽娜 MD6；伊波利托，Mariachiara MD7； Klock，P.Allan Jr MD8； Lakbar，Inès MD，Ph.D.9；麦乔利，杰拉德，医学博士，MBA10；麦克沃伊，马修 DMD11；穆勒，多萝西 MD12； Shander，Aryeh MD13；斯里德哈兰，罗什尼 MD14；斯塔尔，大卫 LMD15； Tong, Jeffrey MBCh.B.16；温伯格，盖伊 MD17；乔治·威廉姆斯 MD18；奥康纳，迈克尔 FMD19；纳纳利，马克 EMD20。围手术期复苏和生命支持（PeRLS）：最新进展。麻醉学 143(6):p 1453-1483, 2025 年 12 月。

请阅读更多关于围手术期复苏和生命支持的信息。 NYSORA 360 上的麻醉学模块—为住院医师提供最新的、实用的围手术期护理指导的重要学习资源。