在世界各地的重症监护病房 (ICU) 中，对于需要治疗液体超负荷的患者，利尿剂的使用几乎是普遍现象。尽管利尿剂的使用频率很高，但关于最合适的利尿剂、最佳给药策略及其生理后果，仍然存在诸多疑问。

2025 年叙述性回顾发表于 英国麻醉杂志 综述了目前关于危重症患者肾脏生理学、药物机制和利尿剂临床适应症的知识。该综述重点介绍了如何更有效地使用利尿剂的实用见解，同时指出了需要进一步证据支持的领域。这份全面的摘要阐述了利尿剂治疗的药效学原理和具体的临床应用，为ICU液体管理的决策提供了一个结构化的框架。

肾脏生理学作为利尿策略的基础

在重症监护中有效使用利尿剂取决于对肾功能的透彻理解。肾单位是肾脏的功能单位，主要在近端小管和亨利氏袢中重吸收超过99%的滤过水和溶质。不同类型的利尿剂针对不同的肾单位节段，以阻断钠和水的重吸收。

涉及的关键生理过程包括：

1. 管状运输机制，例如 Na⁺-H⁺ 交换器和 NKCC 共转运体，对于钠和碳酸氢盐的重吸收至关重要。
2. 肾小管球反馈 由致密斑介导，其根据肾小管溶质负荷调节肾小球滤过率（GFR）。
3. 荷尔蒙调节 通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）影响远端肾单位的钠重吸收和液体平衡。

在危重疾病的情况下，毛细血管渗漏、肾灌注改变和全身炎症等因素常常会破坏这些调节机制，从而使液体管理变得复杂。

袢利尿剂：临床应用和注意事项

袢利尿剂，尤其是呋塞米，是重症监护病房 (ICU) 利尿治疗的基石，因为它们具有诱导排钠和促进体液流失的功效。

作用机理

袢利尿剂主要作用于亨利氏袢升支粗段（TAL）中的NKCC协同转运体，该转运体负责重吸收约25%-30%的滤过钠。通过阻断该转运体，可以：

1. 钠、钾和氯化物的重吸收受到抑制。
2. 髓质张力过高被破坏，导致水的重吸收受损。
3. 最终的结果是增加钠和水的排泄。

药代动力学

• 呋塞米与蛋白质高度结合（>90%），通过主动肾小管分泌到达作用部位。
• 静脉注射后起效迅速（几分钟内）。
• 半衰期短（1.5-2 小时），在某些情况下需要频繁给药或输注。

临床应用

呋塞米通常用于治疗容量超负荷 急性肾损伤 (AKI), 心脏衰竭, 以及积极的液体复苏后。虽然它确实能增加尿量，但支持其对死亡率或肾脏替代疗法（RRT）需求有益的证据尚无定论。

给药方法

1. 持续输注可产生更稳定的血浆和肾小管浓度，从而改善利尿并减少液体平衡的波动。
2. 推注剂量变化较大，可能导致疗效出现高峰和低谷。

荟萃分析和回顾性研究表明持续输注可以：

• 产生更多的总尿量。
• 改善净液体平衡。
• 与间歇性推注相比，导致不良血流动力学波动更少。

不利影响

1. 电解质失衡（低血钾症, 低氯血症）。
2. 低血压 和肾脏低灌注。
3. 代谢性碱中毒 由于碳酸氢盐重吸收增加和氢离子损失。

利尿剂抵抗和治疗适应性

对袢利尿剂产生抵抗，即尽管使用大剂量利尿剂，但其利尿反应仍不理想，这是 ICU 患者面临的常见挑战，尤其是那些持续体液超负荷和器官功能障碍的患者。

耐药机制

1. 由于肾脏灌注不良或低白蛋白血症导致输送至肾元的药物减少。
2. 远曲小管和集合管中的补偿性远端钠重吸收。
3. 肾元重塑和 RAAS 激活通常是由于长期接触利尿剂或潜在的疾病状态造成的。

管理策略

• 将袢利尿剂剂量增加至 4 mg/kg/天。
• 如果反应不够充分，则改用持续输注。
• 引入联合疗法：
  • 噻嗪类利尿剂可抑制远端小管的钠重吸收。
  • 碳酸酐酶抑制剂（例如乙酰唑胺）可增强碳酸氢钠排泄并与袢利尿剂产生协同作用。

研究表明，这些策略可以增加排钠和尿量，尽管患者的反应可能因合并症和肾功能而异。

补充白蛋白的作用

低白蛋白血症在危重患者中很常见，并可能通过以下方式降低袢利尿剂的疗效：

1. 减少血浆结合呋塞米，从而减少肾小管分泌。
2. 增加药物的分布容积，限制作用部位的浓度。

多项临床试验已经检验了呋塞米与静脉注射白蛋白联合使用是否能改善利尿作用：

• 结果不一致；一些研究显示尿量略有改善，而另一些研究则报告净钠排泄量或临床结果没有显著改善。
• 目前的证据不支持对危重患者常规同时使用白蛋白和利尿剂。

补充利尿剂类

除了袢利尿剂外，还可以考虑其他几种药物，特别是在有抵抗力或复杂的病例中。

噻嗪类利尿剂

1. 抑制远端小管中的 Na⁺/Cl⁻ 重吸收。
2. 由于该部位钠重吸收低，因此具有适度的利钠作用。
3. 主要与袢利尿剂联合使用以克服抵抗。

潜在的副作用包括：

1. 低钠血症.
2. 低钾血症.
3. 罕见的超敏反应（例如间质性肾炎，胰腺炎）。

碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）

1. 减少近端小管的碳酸氢盐和钠的重吸收。
2. 单一疗法疗效较弱，但可增强远端钠输送和利尿协同作用。
3. 有助于纠正 代谢性碱中毒, 尤其是在使用呼吸机的患者中 支气管炎和肺气肿.

渗透性利尿剂（甘露醇）

1. 在近端小管和亨利氏袢中建立渗透梯度，促进水分排泄。
2. 用于以下情况 横纹肌溶解 或在治疗期间保护肾功能 移植.
3. 风险包括渗透性肾病、电解质紊乱、容量变化以及肺水肿或脑水肿恶化。

保钾利尿剂

1. 螺内酯和阿米洛利可抑制远端肾单位对钠的重吸收，从而保留钾。
2. 在急性利尿中的作用有限，但在纠正利尿剂引起的 低血钾症 或镁损失。
3. 风险 高钾血症, 尤其是对于服用 ACE 抑制剂或肾功能减退的患者。

新兴疗法：SGLT-2抑制剂

最初开发用于血糖控制 输入2型糖尿病, SGLT-2 抑制剂可减少近端小管对钠和葡萄糖的重吸收，促进轻度排钠。

早期的ICU研究表明：

• 与呋塞米一起使用时可增强利尿作用。
• 潜在的肾脏保护，减少对 RRT 的需求。
• 耐受性良好，但需要对感染和罕见病例保持警惕 酮症酸中毒.

正在进行的试验将确定这些药物是否在重症监护中具有持久的地位。

利尿剂对酸碱平衡的影响

利尿剂显著影响酸碱平衡。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂常通过以下方式引起代谢性碱中毒：

• 容量不足。
• 增加远端钠输送，增强氢离子分泌。

相反，乙酰唑胺促进 代谢性酸中毒 通过增加尿液中的碳酸氢盐流失。

密切监测动脉血气和血清电解质至关重要，特别是对于呼吸衰竭患者，因为 pH 值紊乱可能会产生严重的临床后果。

临床建议和实践框架

对危重患者使用利尿剂的有效且生理学依据的方法包括：

1. 初步评估：
   • 通过临床和影像标准确认液体超负荷。
   • 从袢利尿剂（1 mg/kg/天）开始，根据反应调整剂量。
2. 响应评估：
   • 利尿充足：150小时内尿量>2毫升/小时。
   • 反应不足：增加剂量或改用持续输注。
3. 联合疗法：
   • 如果出现耐药性，则添加噻嗪类药物或乙酰唑胺。
   • 针对潜在的酸碱或电解质异常制定辅助治疗。
4. 监测和重新评估：
   • 定期检查血清钠、钾、氯化物和碳酸氢盐。
   • 评估是否存在体积不足或过度矫正的迹象。
5. 特殊人群：
   • 调整低白蛋白血症、肝功能衰竭或术后患者的剂量和组合。
   • 根据新兴数据考虑 SGLT-2 抑制剂等较新的药物。

结语

利尿剂治疗仍然是ICU的一项基本干预措施，尤其是在危重症患者中用于管理液体超负荷。虽然袢利尿剂是该策略的核心，但其有效性受多种生理和病理因素的调节。耐药性很常见，但可以通过联合疗法和优化给药策略来缓解。了解利尿剂对酸碱平衡的影响、肾脏生理学和药物相互作用对于安全有效地使用药物至关重要。尽管利尿剂在重症监护中无处不在，但其治疗的许多方面仍然更多地基于传统而非确凿的证据。需要持续研究以完善治疗方案、实现个体化治疗，并最终改善重症监护高风险环境中的患者预后。

欲了解更多信息，请参阅 英国麻醉杂志. 

Coppola S, Chiumello D, Adnan A, Pozzi T, Forni LG, Gattinoni L. 危重患者中的利尿剂：其机制和应用的叙述性回顾。英国麻醉学杂志。2025年134月;6(1638):1647-XNUMX。

了解更多关于肾衰竭的信息，请参阅我们的 麻醉学手册：最佳实践与病例管理.