胫骨骨折（包括胫骨干损伤和平台损伤）是最常见的需要手术固定的骨科创伤之一。有效的疼痛管理不仅对患者的舒适度和活动能力至关重要，而且对于减少术后阿片类药物依赖也至关重要——在持续的阿片类药物管理工作中，这一目标的重要性日益凸显。
然而，骨科麻醉中一个持续存在的担忧是区域麻醉可能会掩盖 急性筋膜室综合征 急性冠脉综合征（ACS）是一种需要快速诊断和干预的严重并发症。ACS 的特征是筋膜间室压力升高和与损伤程度不成比例的疼痛，如果不及时治疗，可能导致不可逆的神经和肌肉损伤。早期诊断的金标准长期以来一直取决于患者准确报告疼痛的能力。
这导致了一个临床困境：虽然区域神经阻滞能提供更好的镇痛效果，尤其是通过 尽管神经周围导管或单次注射阻滞等技术在高风险骨折中的应用一直受到谨慎对待。人们担心，这些技术可能会通过阻断疼痛感，掩盖ACS的早期征兆，延误治疗，并导致不良预后。
为了解决这一问题，佛罗里达大学的一组研究人员进行了一项大规模回顾性研究，旨在确定围手术期区域麻醉是否会增加胫骨干和平台骨折手术治疗患者遗漏ACS的风险。
研究目的与方法
核心问题是，使用区域麻醉（特别是外周神经阻滞）是否会增加胫骨骨折患者漏诊ACS的可能性。“漏诊”ACS定义为具有临床意义的事件，即患者在3个月的随访中仍存在由ACS引起的持续性运动功能障碍。
学习规划：
- 类型： 回顾性图表审查。
- 设置： 单一一级创伤中心。
- 大体时间： 2015 年 1 月至 2022 年 4 月。
- 人口： 791名成年患者。
- 接受胫骨干（AO/OTA 42 或 43）或胫骨平台（AO/OTA 41）骨折的手术固定。
- 分为两组：接受区域麻醉的患者（n = 610）和未接受区域麻醉的患者（n = 181）。
排除标准：
- 18岁以下的患者。
- 患者出现同侧膝关节脱位或严重神经损伤。
- 接受预防性筋膜切开术的患者。
收集的数据包括：
- 患者人口统计和损伤特征。
- 麻醉技术和神经阻滞类型。
- 阿片类药物的使用（换算成吗啡毫克当量 [MME]）。
- ACS 的诊断和时机。
- 出院时和 3 个月随访时的神经系统结果。
区域麻醉详情：
- 88.2% 的患者接受了神经周围导管植入。
- 7.9% 接受了单次神经阻滞治疗。
- 91.2% 的患者同时接受股神经阻滞和坐骨神经阻滞。
主要调查结果
-
漏诊 ACS 的情况很少见，且与区域麻醉的使用无关
791 名患者中仅 7 名（0.9%）被确诊为漏诊 ACS：
- 区域麻醉组（n=610）：4例患者（0.7%）。
- 无区域麻醉组（n=181）：3例患者（1.7%）。
差异无统计学意义（P = 0.19）。这一发现与长期以来认为区域麻醉可能掩盖症状并延误ACS诊断的观点截然相反。相反，接受神经阻滞的患者风险并未增加——事实上，该组漏诊ACS的发生率较低，尽管其程度不具有统计学意义。
-
区域麻醉组所有漏诊的 ACS 病例均涉及神经周围导管
虽然这可能表明一种值得进一步研究的趋势，但研究发现，神经周围导管阻滞和单次注射阻滞在ACS漏诊率方面并无统计学显著差异。然而，这一观察结果强调了使用连续阻滞时保持警惕的重要性。
-
神经阻滞组的总体 ACS 发生率较低
有趣的是，研究还发现，接受区域麻醉的患者住院期间 ACS 的发病率明显较低：
- 区域麻醉：1.6%。
- 未进行区域麻醉：4.5%。
- P = 0.041。
这可能表明有效的围手术期护理（包括疼痛管理、手术时机和监测）与降低 ACS 风险之间存在潜在关联。
-
区域麻醉具有显著的阿片类药物节约作用
接受区域麻醉的患者在术后最初24小时内阿片类药物需求量显著降低。这一优势在神经周围导管组最为明显，凸显了持续神经阻滞的持续镇痛优势。
24 小时 MME 中位数： 区域麻醉组较低（<0.001）。
减少阿片类药物的消耗可以减少副作用，改善康复情况，降低依赖风险，这对于患者安全和医疗保健政策来说都是一个重要发现。
结语
这项研究为骨科和麻醉科团队提供了令人放心且具有临床意义的见解。它表明，在胫骨骨折手术患者中，围手术期区域麻醉的使用不会增加遗漏急性筋膜室综合征的风险。
事实上，神经阻滞组不仅ACS漏诊率低，而且接受区域麻醉的患者住院期间ACS的总体发生率也显著降低。此外，阿片类药物使用量的显著减少，进一步证明了神经阻滞作为现代多模式疼痛治疗策略的一部分的价值。
这些研究结果表明，通过适当的监测和跨专业合作，区域 即使对于理论上存在ACS风险的患者，麻醉也可以安全有效地使用。它挑战了围绕创伤环境中神经阻滞应用的传统犹豫，并支持将这些技术更广泛地整合到围手术期护理路径中。
未来的研究
尽管这项研究是同类研究中最全面的评估之一，但仍有几个重要问题尚未解答。未来的研究应致力于：
- 进行前瞻性研究： 通过标准化的实时监测和诊断协议验证这些发现。
- 评估功能结果： 了解漏诊或确诊 ACS 的长期影响将有助于完善“漏诊”病例的标准并改善神经系统评估。
- 比较块类型和浓度： 研究应检查局部麻醉剂的类型或浓度是否影响检测正在发生的筋膜间隔室综合征的能力。
- 开发监控算法： 将区域麻醉与频繁的神经血管检查相结合的正式方案可以进一步降低风险。
- 研究多学科模型： 评估骨科、麻醉和急性疼痛服务之间的协作管理的研究可能会对最佳护理途径提供更深入的见解。
欲了解更多详细信息，请参阅 麻醉与镇痛.
Kakalecik J.等人。胫骨骨折后围手术期区域麻醉与缺失急性筋膜室综合征风险的关系。《麻醉分析》。2024年6月28日在线发表。
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