创伤性出血性休克中的加压素：一种有希望但未经证实的治疗方法

创伤性出血性休克仍然是创伤患者死亡的主要原因，尤其是在液体复苏失败和手术干预延迟的情况下。尽管创伤护理取得了进展，但稳定出血性休克患者的有效策略仍然难以捉摸。一种新兴的治疗选择是精氨酸加压素 (AVP)，这是一种在实验模型中很有希望的强效血管收缩剂。然而，它的临床疗效仍有争议。 Voelckel 等人 2025 探讨加压素在创伤性出血性休克中的作用，总结当前的研究、潜在益处和剩余的不确定性。

了解出血性休克

失血性休克是由严重失血引起的，导致静脉回流减少、心输出量减少、组织供氧受损。如果不及时治疗，可能会发展为不可逆的休克和死亡。

出血性休克的主要生理反应包括：

• 压力感受器激活会释放儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）来维持血压。
• 血管收缩以维持重要器官（心脏、大脑）的血液流动。
• 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 来保存液体。

然而，当这些补偿机制失效时，患者会出现血管麻痹，其特征是严重低血压和灌注不足。这时加压素可能发挥作用。

加压素在出血性休克中的作用机制

加压素是一种内源性激素，在低血压和低血容量时释放。它通过以下方式发挥作用：

1. 通过 V1 受体激活增加全身血管阻力导致血管收缩。
2. 将血流从外周循环（骨骼肌、皮肤和内脏区域）转移到重要器官（心脏和大脑）。
3. 通过肾脏的 V2 受体激活增强液体潴留，改善血管内容量。

研究表明，AVP 即使在晚期休克中仍然有效，而去甲肾上腺素和血管紧张素 II 则由于过量产生一氧化氮而失去血管收缩特性。

加压素在创伤性失血性休克中的研究结果

动物研究

• 23项动物研究证实，加压素可以稳定血流动力学并提高出血性休克的存活率。
• 对猪和啮齿动物施用加压素的结果是：
  • 动脉压升高
  • 减少液体需求
  • 延长生存期

临床证据

• 病例报告：六份病例报告表明 AVP 有效恢复了液体和儿茶酚胺难治性休克患者的血流动力学。
• 观察性研究：
  • 两项回顾性研究未能证明 AVP 治疗患者的生存获益。
  • 一项前瞻性队列研究发现死亡率没有统计学上显著的差异。
    
• 随机对照试验（RCT）：
  • 两项 RCT 研究了创伤患者的加压素：
    • 一项试验发现液体需求量减少但没有生存益处。
    • 另一份报告显示结果并未显著改善。

何时应使用加压素？

尽管动物数据很有希望，但加压素在出血性休克中的应用时间和剂量仍不清楚。

• 早期给药：由于担心在控制出血之前减少组织灌注，因此存在争议。
• 作为最后的手段：当液体复苏和输血失败时，考虑治疗儿茶酚胺难治性休克。
• 低血容量性心脏骤停：一些报告表明 AVP 可能有助于恢复因严重失血导致的心脏骤停时的血液循环。

加压素的风险和局限性

虽然加压素显示出潜力，但严重的不良反应限制了其常规使用：

1. 严重的血管收缩可能导致：
   • 胃肠道缺血，导致肠管坏死。
   • 周围组织缺血，导致组织损伤或坏死。
2. 心脏并发症：
   • 因血管过度收缩而造成心肌缺血或梗塞。
   • 心律失常，包括室性心动过速和心搏停止。
3. 缺乏人力数据：
   • 大多数证据来自动物模型。
   • 有限的高质量临床试验使得推荐 AVP 作为标准疗法变得困难。

当前创伤指南和酪加压素

• 欧洲创伤指南（第 6 版）建议使用去甲肾上腺素来维持低血压创伤患者的动脉血压，但由于证据不足而不认可使用加压素。
• ATLS（高级创伤生命支持）和其他主要创伤指南不建议将血管加压药作为出血性休克的一线治疗。
• 相反，液体复苏、输血和早期止血仍然是治疗的主要方法。

结语

• 实验模型强烈支持在出血性休克中使用加压素，但临床试验尚未证实其生存益处。
• 加压素可被视为儿茶酚胺抵抗性休克的最后手段，但目前不建议常规使用。
• 未来的研究应重点关注：
  • 最佳剂量策略。
  • 最佳给药时机。
  • 创伤患者的长期安全性。

目前，加压素在治疗出血性休克方面仍是一种有趣但未经证实的工具。需要进行更多精心设计的大规模临床试验来确定其在创伤复苏中的确切作用。

欲了解更多信息，请参阅 麻醉学最新观点. 

Voelckel WG。创伤性出血性休克中的加压素。Curr Opin Anaesthesiol。2025 年 1 月 38 日；2(81):92-XNUMX。

在我们的 麻醉学手册：最佳实践与病例管理.