术中 低血压 全身麻醉 (GA) 下大型手术中经常发生的 IOH 不仅仅是短暂的血压下降，它还是严重术后并发症的潜在前兆。Lee 等人最近发表的一篇系统综述 (A&A, 2025) 全面探讨了旨在缓解在全麻下接受大型非心脏手术的患者IOH的临床策略。该研究结果来自48项随机对照试验 (RCT)，涉及超过46,000名患者，对哪些策略有效、哪些策略无效以及哪些方面需要进一步研究进行了细致的探讨。
什么是术中低血压？
术中低血压 动脉粥样硬化性心脏病 (MAP) 的典型特征是平均动脉压 (MAP) 持续下降，通常低于 60-70 毫米汞柱。如果这种情况持续或严重，可能会损害重要器官的灌注，包括大脑、心脏和肾脏。
- 平均动脉压（MAP）<65 mm Hg，持续≥5分钟：器官损害风险中等
- 平均动脉压（MAP）<65 mm Hg，持续≥20分钟：主要器官损伤风险高
- 平均动脉压<60毫米汞柱: 与……紧密联系 急性肾损伤 (AKI)、心肌梗死（MI）和死亡率增加
鉴于其影响，及时识别和干预对于改善手术结果至关重要。
主要的血压优化策略
Lee 等人将血压优化策略分为 10 类（另加一种组合策略）。以下是最有效方法的细分：
1. 协议化血流动力学管理（±警报）
- 使用的设备：动脉波形分析、食管多普勒
- 发现：8 项研究中有 12 项显示 IOH 降低
- 对结果的影响：术后死亡率、心肌梗死或中风没有持续降低
- 结语：有利于术中控制，但缺乏长期结果益处的证据
2. 预先设定的术中血压目标
- 途径：维持 MAP ≥ 80 mm Hg 或基线的 10% 以内
- 发现:
- 3 项研究中有 6 项显示急性肾损伤 (AKI) 和谵妄风险较低
- 其他研究中 30 天死亡率无差异
- 结语：量身定制的血压目标可能会提高患者的安全性，特别是对于高风险患者
3. 连续血压监测与间歇性血压监测
- 技术：无创指套监测仪
- 发现：所有 4 项研究均证明 IOH 暴露减少
- 结果效应：死亡率没有变化
- 结语：对于早期检测很有价值，特别是在诱导期间
4. 术前停用抗高血压药物
- 受影响的药物: 血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)
- 发现:
- 3 项研究中有 4 项表明，术前 12-36 小时停药可降低 IOH
- 一项结合药物停药和目标 MAP 策略的大型试验 (n = 7490) 表明 IOH 降低，但对心血管结果没有显著影响
- 结语：术前停用某些抗高血压药物是有希望的，但必须个体化
5. 血管加压药和辅助药物
- 升压药：去甲肾上腺素、麻黄碱、苯肾上腺素
- 其它：阿托品、格隆溴铵、加巴喷丁、亚甲蓝
- 发现:
- 去甲肾上腺素持续降低IOH
- 加巴喷丁和阿托品显示出轻微的益处
- 亚甲蓝显示出益处，但需要更大规模的研究
- 结语：药物支持至关重要，去甲肾上腺素成为首选
6.自动化血压管理
- 工具：闭环血管加压系统
- 发现：与手动滴定相比，IOH 暴露量显著减少
- 结语：自动化可以提高一致性和精确度，但需要更广泛的验证
7.术中低血压警报
- 分析的系统：收缩压警报、“双低”和“三低”警报
-
- “双低”（MAP <75 + 深度麻醉）改善了结果
- “三低”和标准收缩压警报的影响微乎其微发现:
- 结语：先进的警报系统可能会缩短响应时间，但并非普遍有效
8. 术前液体优化
- 方法：静脉补液、超声引导方案
- 发现:
- 所有 5 项研究均证实，通过液体负荷可降低 IOH
- 诱导期间 MAP 降低幅度较小，低血压发作次数较少
- 结语：简单而有效，尤其适用于液体敏感患者
9. 预热
- 付款方式：麻醉前加温毯
- 发现：一项小型研究表明没有益处，而且可能有害
- 结语：根据目前的证据，不建议
最后的思考
Lee 等人 (2025) 提出的证据证实，多种干预措施可以减少术中低血压。然而，将这些降低转化为改善临床疗效仍是一项挑战。个体化血压目标、持续监测和方案化管理等策略前景光明，但需要更广泛的实施和更强有力的证据。
未来的试验必须关注：
- 低血压的标准化定义
- 针对高危人群
- 评估IOH以外的综合临床结果
同时，麻醉师应采用多模式、循证的方法来有效管理术中血压。
文献参考： Lee S等人 安妮丝·阿纳格（Anesth Analg）。 2025; 141：38-60。
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